Abstract

Mænd, der er utilfredse med størrelsen og/eller udseendet af deres penis, søger i stigende grad efter penisforstørrelse. Augmenteringsprocedurer anses imidlertid stadig for at være meget kontroversielle, idet der ikke er rapporteret nogen standardiserede anbefalinger i den medicinske litteratur og begrænsede resultatdata. Ikke desto mindre udføres disse procedurer fortsat i stigende antal i private omgivelser. Der er derfor behov for, at der udvikles, evalueres og rapporteres om sikre, effektive og minimalt invasive procedurer i forskningslitteraturen. I denne artikel fokuserer vi især på procedurer til forbedring af omkredsen frem for forlængelsesprocedurer, da penisomkredsen synes at være særlig vigtig for den seksuelle tilfredsstillelse. Vi diskuterer fordele og ulemper ved de gængse teknikker til dato med fokus på de minimalt invasive injicerbare omkredsforøgelsesteknikker. Baseret på betydelig operativ erfaring giver vi vores egne forslag til patientscreening, valg af teknikker og perioperativ pleje.

Penisstørrelse er et vigtigt emne for mange mænd og anses for at symbolisere maskulinitet og seksuelle evner.1,2 Mænd tror almindeligvis, at “større er bedre”, og at en stor penis er nødvendig for at imponere deres seksuelle partnere.3 Når mænd således oplever, at deres penisstørrelse er utilstrækkelig, kan det have en stor negativ indvirkning på deres selvværd og seksuelle funktion.4 Det bør ikke komme som nogen overraskelse, at der synes at være et stigende antal mænd, der søger indgreb for at øge størrelsen på deres penis.5,6 Det nøjagtige antal mænd, der gennemgår disse procedurer, er sjældent rapporteret i litteraturen, så påstande om stigninger er ofte anekdotiske, men det blev anslået, at 10.000 mænd gennemgik peniskirurgi af kosmetiske årsager i USA mellem 1991 og 1998.7 Penisforstørrende procedurer anses dog stadig for at være meget kontroversielle.5 I Sexual Medicine Society of North Americas udtalelse om dette emne hedder det:

“The Society for the Study of Impotence har ikke fundet nogen peer reviewed, objektive eller uafhængigt kontrollerede undersøgelser eller andre data, som beviser sikkerheden eller effektiviteten af penisforlængelse og omkredsforstørrende kirurgi. Selskabet mener, at sikkerheden og effektiviteten af penisforlængelses- og omkredsforstørrende kirurgi ikke er blevet fastslået hos mænd, der ikke har medfødte anatomiske anomalier i penis. Derfor kan penisforlængelse og omkredsforstørrende kirurgi kun betragtes som eksperimentel kirurgi. Selskabet er opmærksom på komplikationer og negative resultater, som patienter, der overvejer en sådan operation, bør informeres tydeligt om. Selskabet mener, at de statslige organer, der har til opgave at regulere lægepraksis og håndhæve love, der forbyder falske eller ubegrundede reklamepåstande, bør være meget opmærksomme på de påstande, der fremsættes om disse kirurgiske procedurer. “8

Uafhængigt af denne udtalelse udvikles og udføres der fortsat penisforstørrende procedurer, primært i private sammenhænge.5

Penilforbedring henviser til procedurer, der har til formål at øge penisens omkreds/omkreds, øge penislængden og procedurer til at ændre huden omkring penis.9 I denne artikel fokuserer vi især på procedurer til forbedring af penisomkredsen på grund af den første forfatters (J.O.) erfaring med disse procedurer (udført over 100). Desuden synes omkreds ifølge litteraturen at være vigtigere for seksuel tilfredsstillelse, især set fra kvindelige seksualpartneres perspektiv.10 Dette kan skyldes, at en penis med større omkreds vil strække den vaginale åbning, således at de dybe strukturer (dvs. klitoriscrura og vestibulære pærer) stimuleres mere, samt at klitorisglansen stimuleres mere af penismens bevægelse.11 Desuden er skeden tæt pakket med receptorer, der er fint indstillet til at registrere strækfornemmelser og således let registrerer variabilitet i omkreds i modsætning til vibrationer og temperatur.11

Trods den ret begrænsede litteratur på området er der flere offentliggjorte oversigter om teknikker til forbedring af penis (både med hensyn til længde og omkreds)4,5,9,12 , og en omfattende diskussion af disse teknikker er således ikke fokus for denne artikel. På grund af den første forfatters erfaring med udførelse af procedurer til forbedring af penisomkreds og den anden forfatters (G.S.) erfaring med at undersøge patienters psykologiske motivering for kosmetisk kønskirurgi, giver vi i stedet erfaringsbaserede anbefalinger. Specifikt behandler vi mænds motivationer for omkredsforstørrende procedurer, teknikker og komplikationer samt perioperative anbefalinger for at hjælpe æstetiske kirurger med at navigere i den stigende efterspørgsel efter denne stærkt underrapporterede kosmetiske behandling.

MOTIVATIONER

Mænd, der søger om penisforstørrende procedurer, har næsten altid penisser inden for normale størrelsesintervaller.13 Ifølge Vardi et al5 i deres kritiske gennemgang af penisforstørrende procedurer “ligger den rapporterede normale længde og omkreds af en voksen slap penis mellem 7,6 cm og 13,0 cm i længden og 8,5 cm og 10,5 cm i omkreds, og den rapporterede normale længde og omkreds af en erigeret penis ligger mellem 12,7 cm og 17,7 cm i længden og 11,3 cm og 13,0 cm i omkreds.” Disse resultater har dog varieret på tværs af undersøgelser og afhænger af de anvendte metoder og undersøgelsespopulationen.5 På trods af at de fleste patienter ligger inden for disse normale penisstørrelsesintervaller før augmentation, rapporterer de en vis grad af utilfredshed med deres kropsbillede.14 Denne utilfredshed kan have forskellige negative konsekvenser for psykologisk og social funktion, såsom angst/hæmninger i seksuelle forhold og nedsat selvværd. Utilfredshed med en penis af normal størrelse betegnes som “small penis syndrome” (SPS) eller “small penis anxiety” (SPA).2 Mere specifikt defineres SPS som en “angst for, at kønsorganerne observeres direkte eller indirekte (når de er påklædt) på grund af bekymring for, at den slappe penis’ længde og/eller omkreds er mindre end normalt for en voksen mand, på trods af beviser fra en klinisk undersøgelse, der modvirker denne bekymring.”2 Selv om der er behov for yderligere videnskabelig forskning for at identificere de specifikke faktorer, der bidrager til udviklingen af SPS, er der rapporter om, at utilfredshed med penisstørrelsen kan være relateret til eksponering for pornografi, især når mænd ser de store penisser hos mandlige pornoskuespillere13 . Patienterne rapporterer imidlertid også, at kommentarer om penisstørrelse fra jævnaldrende (venner og seksuelle partnere) samt familiemedlemmer har spillet en rolle i deres utilfredshed med størrelsen.1 Desuden synes der at være en bredere samfundsmæssig fortælling om, at penisstørrelse er tegn på maskulinitet, og at en lille penis derfor betragtes som mindre “mandig”.13 Disse sociokulturelle påvirkninger synes at få nogle mænd til at tro, at deres egen penis i normal størrelse er utilstrækkelig, og søge penisforstørrende procedurer for at løse deres problemer.

Æstetiske kirurger bør også være opmærksomme på, at en del mænd med SPS også kan opfylde diagnostiske kriterier for body dysmorphic disorder (BDD).1 Ifølge Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders – 5 (DSM-5),15 er de diagnostiske kriterier for BDD følgende: “Optagethed af en eller flere opfattede fejl eller mangler ved det fysiske udseende, som ikke kan observeres eller virker ubetydelige for andre. På et tidspunkt i løbet af forløbet af forstyrrelsen har personen udvist gentagne adfærdsmønstre (f.eks. spejlkontrol, overdreven pleje, hudplukning, søgen efter tryghed) eller mentale handlinger (f.eks. sammenligning af sit udseende med andres) som reaktion på bekymringen for udseendet. Bekymringen forårsager klinisk signifikant lidelse eller forringelse af social, erhvervsmæssig eller andre vigtige funktionsområder.” Forskellene mellem mænd, der opfylder kriterierne for penisfokuseret BDD vs. kun SPS, blev for nylig undersøgt i en generel samfundsprøve.1 De, der opfyldte kriterierne for BDD, udviste mere undgåelsesadfærd (f.eks. undgå at gå i offentlige omklædningsrum, være intim med en partner) og sikkerhedssøgende adfærd (f.eks. ændre kropsholdning for at undgå, at deres penis bliver set, søge efter løsninger til at øge penisstørrelsen) og oplevede også større angst, når de udsatte deres nøgne penis for andre (f.eks. sexpartner, læge) eller når de bar stramme bukser/svømmedragter.

I kliniske sammenhænge er procentdelen af mænd, der rapporterer om bekymringer vedrørende penisstørrelse, og som opfylder diagnostiske kriterier for BDD, ikke kendt.1 Nogle undersøgelser har rapporteret, at patienter havde “penile dysmorphic disorder” eller “penile dysmorphophobia”,16 men disse rapporter var ikke baseret på nogen etablerede diagnostiske værktøjer for BDD, og vi kan derfor ikke være sikre på, at disse personer havde BDD.1 Personer med BDD søger ofte kosmetisk behandling for at løse deres udseendeangst og angst, men dette fører normalt ikke til nogen forbedring eller endog til en forværring af deres symptomer.17 Der er også bekymring for, at disse personer vil skade sig selv og/eller deres kirurg. Derfor anses en diagnose af BDD for at være en kontraindikation for kosmetisk behandling.17 Der findes dog på nuværende tidspunkt ingen rapporter om de specifikke resultater for mænd med penisfokuseret BDD, der har gennemgået en penisforstørrelse. Vi anbefaler, at hvis kirurgen har nogen bekymringer, bør der foretages screening for BDD-symptomer tidligt i konsultationsprocessen ved hjælp af standardiserede BDD-screeningsforanstaltninger (såsom Cosmetic Procedure Screening Scale for BDD relateret til penisudseende ),18 eventuelt i samarbejde med en psykisk sundhedsperson. Desuden bør kirurger undersøge patienternes forventninger til behandlingsresultater for at sikre, at de er realistiske, så de kan bidrage til at forebygge utilfredshed.4

TEKNIK

Da et stigende antal mænd med utilfredshed med deres penis søger kosmetisk behandling for at forbedre deres penisomfang, er der behov for at udvikle enkle, sikre, effektive og minimalt invasive procedurer. Indtil nu synes injicerbare materialer at være de mest lovende til at opfylde disse kriterier frem for mere invasive transplantater.5 Derfor vil fokus i diskussionen være på resultaterne fra de mere almindeligt anvendte injicerbare materialer. Det skal dog bemærkes, at der ikke er nogen anbefalede indikationer for disse procedurer i den medicinske litteratur til dato, og der er heller ikke foreslået nogen retningslinjer.5 Desuden er ingen injicerbare fyldstoffer blevet godkendt af den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) til brug i penis.19

Nogle af de tidligste procedurer til forbedring af penisomfanget omkring begyndelsen af 1900-tallet involverede injektion af flydende/smeltet paraffin eller andre mineralolier.12 Disse injektioner førte imidlertid ofte til katastrofale bivirkninger som f.eks. fremmedlegemsreaktion, granulomer, infektion, sårdannelse og risiko for tab af penis.12 Senere blev flydende injicerbar silikone (LIS) anvendt til at forbedre penisomkredsen med varierende succes.5,12,20 En undersøgelse af 324 patienter rapporterede en gennemsnitlig stigning på 27 % i omkreds og 0,84 cm i diameter efter LIS-injektion med angiveligt høj patient- og partnertilfredshed. Desuden var der ingen komplikationer i opfølgningsperioden på 1 til 36 måneder.21 Silberstein et al.20 antyder imidlertid, at komplikationer efter LIS-injektioner måske ikke kan observeres før om flere år og derfor måske ikke er blevet fanget i den korte opfølgningstid i denne undersøgelse. Sådanne komplikationer omfatter silikonemigration, hævelse, forvrængning af penis og sene granulomatøse reaktioner, hvorfor brugen af LIS til penisforstørrelse ikke anbefales.20

Autologe fedtinjektioner blev oprindeligt anset for at kunne afhjælpe nogle af de tidligere nævnte komplikationer, og der er rapporteret positive resultater for denne teknik.5,12 Panfilov22 rapporterede en stigning i den gennemsnitlige omkreds på 2,65 cm hos 88 patienter et år efter fedtinjektioner, og 85 (97 %) rapporterede tilfredshed med resultaterne. Kang et al23 rapporterede en stigning på 2,71 cm hos 52 patienter efter 6 måneder med moderat grad af patienttilfredshed (n = 37, 71 %). Det største forbehold ved disse injektioner er imidlertid, at de injicerede adipocytter kan briste eller reabsorberes, idet muligvis mindre end 10 % af cellerne overlever injektionsprocessen.5 Mens nogle læger har injiceret større mængder fedt for at kompensere for denne betydelige procentdel af celledød4 , er denne større mængde forbundet med større risiko for komplikationer såsom krumning/asymmetri af penis og dannelse af forkalkede fedtknuder, som synes at være permanente.

Injicerbare hyaluronsyre (HA)-baserede geler synes at kunne forbedre penisomfanget effektivt uden væsentlige komplikationer.12 I Kwak et al’s24 undersøgelse af 41 patienter var der sammenlignet med en gennemsnitlig basal omkreds på 7,48 cm (± 0,35 cm) en signifikant stigning til 11,41 cm (± 0,34 cm) 1 måned efter gelinjektionen, og dette blev opretholdt til 18 måneder efter injektionen (11,26 cm ± 0,33 cm). Patienterne selv og deres seksuelle partnere rapporterede en høj grad af tilfredshed 18 måneder efter injektionen, og der var ingen alvorlige bivirkninger i dette tidsrum. Ifølge Kwak et al24 rapporterede “de fleste patienter” dog et mindre fald i den taktile fornemmelse af peniskroppen. Tilsvarende positive resultater er blevet rapporteret for glansforøgelse med injicerbare HA-baserede geler.25 Det skal dog bemærkes, at der blev rapporteret et tab på 15 % i kirtelomkreds efter 5 år efter injektionen sammenlignet med den måling, der blev foretaget 6 måneder efter injektionen.25 Ikke desto mindre bemærkede patienterne selv ikke tabet i omkreds, og der var stadig en høj grad af tilfredshed.25 Ifølge Kwak et al,24 er den største begrænsning ved anvendelse af HA-baserede geler ikke effektiviteten, men behovet for, at kirurgen skal skærpe sine færdigheder omkring injektionen af fyldstoffet. Desuden er der fra patientens perspektiv sandsynligvis ekstra omkostninger forbundet hermed, da HA-baserede geler ikke giver en permanent løsning på grund af den langsomme reabsorption. Patienterne kan således have behov for yderligere behandlinger.

For nylig er der rapporteret om vellykket brug af et ikkeabsorberbart fyldstof til blødt væv, polymethylmethacrylat (PMMA)-mikrosfærer, til at forbedre penisomfanget med varige virkninger. Yang et al26 rapporterede en stigning på ca. 2 til 4 cm i penisomfanget 6 måneder efter injektionen hos 20 patienter, men med nogle tilknyttede komplikationer – en let asymmetri af penisformen og en lille knude på det injicerede sted. En 18 måneders opfølgningsundersøgelse viste, at virkningerne af PMMA var langvarige, men det blev ikke undersøgt, om patienterne var tilfredse med deres resultater.27 Muligheden for migration af PMMA-mikrokugler blev undersøgt i denne opfølgningsundersøgelse, og af de 4 patienter, der blev vurderet via magnetisk resonansbilleddannelse, var der ingen tegn på migration til pungen eller bugvæggen. I en nyere undersøgelse med et større antal patienter (N = 203) og længere opfølgningsperioder rapporterede Casavantes et al.3 en gennemsnitlig stigning på 3,5 cm i penisomfanget op til 7 år efter PMMA-mikrosfæreinjektion. Dette var ledsaget af en høj tilfredshedsgrad (N = 168, 83 %), men også en høj grad af komplikationer. Over halvdelen af patienterne rapporterede om uregelmæssigheder ved implantatet såsom knuder, hårde kamme og fordybninger, og 3 patienter (0,4 %) krævede kirurgisk fjernelse af knuder. Som tidligere rapporteret27 var der ingen tegn på PMMA-migration. Men som Alter28 anførte i sin kommentar til denne undersøgelse3 , er de langsigtede konsekvenser af PMMA-mikrosfæreinjektion i penis endnu ikke kendt, og dette skal undersøges. Et potentielt problem er, at fjernelse af PMMA-mikrokugler sandsynligvis indebærer “aggressiv degloving” af penis3 , og at proceduren derfor ikke let kan vendes (figur 1).

Komplikationer har været sjældne med denne injektionsprotokol. De, der er opstået, omfatter; overdrevent ødem og distal pooling af fyldstoffet, som blev korrigeret med oral steroidadministration og hyaluronidase for at afhjælpe den distale pooling; små samlinger af fyldstof nær omskæringsar, som blev løst med hyaluronidase; og mangel på fyldstof midt i skaftet, hvilket førte til en ændring af protokollen for induktion af en mindre fast erektion og tilføjelse af en opfølgende injektion efter 4 uger. En omfattende evaluering af resultaterne af den beskrevne procedure, herunder patienttilfredshed og komplikationer, er i gang. På grund af manglen på data vedrørende de psykologiske resultater af penisforstørrende procedurer, der hidtil er rapporteret i litteraturen (f.eks. virkninger på selvværd), har vores igangværende arbejde desuden til formål at afhjælpe dette vigtige hul i litteraturen.

KONKLUSIONER

Penisforstørrende procedurer anmodes i stigende grad af mænd med normalt store penisser, som er bekymrede over deres penisstørrelse og/eller udseende. Der er derfor stor efterspørgsel efter at udvikle sikre, effektive og minimalt invasive procedurer til at hjælpe disse mænd. Omfangsforøgelse ved hjælp af injicerbare fyldstoffer ser lovende ud i denne henseende. Der er blevet anvendt en række fyldstoffer i årenes løb, og ingen af dem er uden begrænsninger. Hidtil har HA-baserede geler vist sig at være sikre og effektive og har den ekstra fordel, at de er reversible ved hjælp af hyaluronidase, selv om de ikke er permanente. Der er dog stadig mangel på streng videnskabelig forskning, der undersøger resultaterne og komplikationerne ved disse procedurer. Vi opfordrer på det kraftigste fagfolk på området til at iværksætte denne forskning i resultaterne for at kaste noget tiltrængt lys over disse procedurer. Fremtidig forskning bør også fokusere på at undersøge virkningerne af disse procedurer på mænds seksuelle og psykologiske velbefindende, da disse synes at være vigtige motiverende faktorer.

Oplysninger

Forfatterne erklærede ingen potentielle interessekonflikter med hensyn til forskning, forfatterskab og offentliggørelse af denne artikel.

Funding

Forfatterne modtog ingen økonomisk støtte til forskning, forfatterskab og offentliggørelse af denne artikel.

Anerkendelse

Jayson Oates og Gemma Sharp ydede et lige stort bidrag. De er således medførste forfattere.