Jane, 42 år, kommer med smerter i højre knæ, som hun har haft i omkring seks måneder. Hun benægter ethvert traume. Jane beskriver smerterne som “vage og dårligt lokaliserede”, men værre ved aktivitet. Hun fortæller, at hun startede et gå/løbeprogram for ni måneder siden, da hun fik at vide, at hun var overvægtig (BMI, 29). Hun har tabt 10 pund siden da og håber at tabe mere ved at fortsætte med at motionere. En yderligere gennemgang afslører, at Jane har oplevet stigende smerter, når hun går op og ned ad trapper, og at smerterne også forværres, når hun står op efter længere tids siddende arbejde.
Hvis Jane var din patient, hvad ville du så inkludere i en fysisk undersøgelse, og hvordan ville du diagnosticere og behandle hende?
Knæsmerter er en almindelig præsentation i den primære sundhedspleje. Mens traumatiske knæsmerter ofte behandles i den medicinske litteratur, er der kun skrevet lidt om kroniske ikke-traumatiske ikkeartritiske knæsmerter som Janes. Mens fysiske undersøgelsestests ofte fører til den korrekte diagnose for traumatiske knæsmerter, er der således begrænset information om brugen af sådanne tests til at bestemme ætiologien af kroniske knæsmerter.
Denne gennemgang blev udarbejdet for at udfylde dette hul. De følgende sider indeholder generel vejledning om diagnose og behandling af kroniske ikke-traumatiske knæsmerter. Tilstandene præsenteres anatomisk -anterior, lateral, medial eller posterior – med almindelige ætiologier, anamnese og fysiske undersøgelsesresultater samt diagnose og behandlingsmuligheder for hver tilstand (se tabel, side 28).1-31
ANTERIOR KNEESMERTE
Patellofemoralt smertesyndrom (PFPS)
Den mest almindelige årsag til anteriore knæsmerter, PFPS er en kompleks enhed med en ætiologi, der ikke er blevet godt beskrevet.2 Quadriceps-senen, den mediale og laterale retinacula, det iliotibiale bånd (ITB), vastus medialis og lateralis og patellasenerens indsætning på den forreste tibialtuberkel spiller alle en rolle i korrekt sporing af det patellofemorale led; en ubalance i nogen af disse kræfter fører til unormal patellasporing over femurkonkylerne, og smerter opstår. PFPS kan også være sekundær til overbelastning af leddet, hvor overdreven fysisk aktivitet (f.eks. løb, lunges eller squats) overbelaster det patellofemorale led og forårsager smerter.
Risikofaktorer for PFPS omfatter styrkeubalancer i quadriceps-, hamstring- og hoftemuskelgrupperne og øget træning, såsom løb over længere distancer.4,32 En nylig gennemgang viste ingen sammenhæng mellem en øget quadriceps (Q)-vinkel og PFPS, så det betragtes ikke længere som en væsentlig risikofaktor.5
Diagnostik. PFPS er en udelukkelsesdiagnose og er primært baseret på anamnese og fysisk undersøgelse. Smerter i det forreste knæ, der forværres ved langvarigt siddende arbejde (“teatertegnet”) eller ved at gå ned ad trapper, er en klassisk indikation på PFPS.1 Patienterne kan klage over stivhed i knæet eller “give ud” sekundært til skarpe knæsmerter og en fornemmelse af popping eller crepitus i leddet. Hævelse er ikke et almindeligt fund.2
En nyere metaanalyse afslørede begrænset evidens for brugen af specifikke fysiske undersøgelsestests til at diagnosticere PFPS. Men smerter under squat og smerter ved en patellar tilt test var mest konsistente med en diagnose af PFPS. (Patellar tilt-testen indebærer, at man løfter den laterale kant af patella superior, mens patienten ligger på ryggen med strakt knæ; smerter ved < 20° løft tyder på et stramt lateralt retinaculum). Omvendt er fraværet af smerter ved squat eller fraværet af laterale retinakulære smerter med til at udelukke det.2 Der bør foretages en fysisk undersøgelse af korsbånd og kollateralligamenter hos en patient med en historie af instabilitet. Radiografi er ikke nødvendig for at stille diagnosen, men kan overvejes, hvis undersøgelsen afslører en effusion, patienten er 50 år eller ældre, eller hvis der ikke sker nogen forbedring efter otte til 12 ugers behandling.33
Behandling. Den mest effektive og stærkt støttede behandling af PFPS er et seks ugers fysioterapiprogram med fokus på styrkelse af quadriceps- og hoftemusklerne og udstrækning af quadriceps, ITB, hamstrings og hoftebøjere.4,5 Der er begrænsede oplysninger om brugen af NSAID’er, men de kan overvejes til kortvarig behandling.2
Patellar taping og bracing har vist sig at være lovende som supplerende behandlinger for PFPS, selv om dataene for begge dele ikke er entydige. Der er få prospektive randomiserede forsøg med patellar bracing, og en Cochrane-gennemgang fra 2012 fandt begrænset evidens for dens effektivitet.34 Men en metaanalyse fra 2014 afslørede moderat evidens til støtte for patellar taping tidligt for at hjælpe med at mindske smerten,6 og en nylig gennemgang tyder på, at det kan være nyttigt på både kort og lang sigt.7
Taping eller bracing kan være nyttigt, når det kombineres med et skræddersyet fysioterapiprogram. Evidensen for behandlinger som biofeedback, kiropraktisk manipulation og ortoser er begrænset, og de bør kun anvendes som supplerende terapi.4
Når du undersøger Jane, finder du ingen hævelse af det berørte knæ. Du udfører tilt-testen, som fremkalder smerte. Squatning forårsager også en vis smerte. Du diagnosticerer PFPS og giver en henvisning til seks ugers fysioterapi.
Patellofemoral instabilitet (PFI)
PFI opstår, når patellaen løsner sig helt fra den trochleare rille.11 PFI’s ætiologi hænger også sammen med kompleksiteten af det patellofemorale led. Også her opnås stabiliteten af leddet med en kombination af blødt væv og knoglerestriktioner. Ved fuld ekstension og tidlig fleksion af knæet er stabilitetsmekanismerne imidlertid begrænsede, hvilket resulterer i øget ustabilitet. Andre associerede faktorer omfatter Q-vinkel, lateralt træk fra en stram ITB og modsatrettede kræfter fra vastus lateralis og vastus medialis obliquus (VMO).8-10
Risikofaktorer for PFI. De mest almindelige prædisponerende faktorer for PFI er trochlear dysplasi, patella alta og lateralisering af tibial tuberosity eller patella.10,11 Ældre patienter, overvejende kvinder, har en øget risiko for PFI.9 Patienterne har normalt en historie med patellasubluksation eller -dislokation i deres ungdom, og ca. 17 % af dem, der havde en første dislokation, oplever et recidiv.9 En familiehistorie med PFI er også almindelig.10
Diagnostik. Patienter med PFI præsenterer sig ofte med uspecifikke forreste knæsmerter sekundært til tilbagevendende dislokation.13 Bemærkelsesværdige undersøgelsesfund omfatter
– Et positivt J-tegn (bemærket, hvis patella pludselig forskydes medialt under tidlig knæfleksion eller lateralt under fuld ekstension)
– Nedsat styrke og fleksibilitet i quadriceps (specifikt VMO) og hamstring
– Patellahypermobilitet, som ikke bør være mere end en fjerdedel til halvdelen af patelladiameteren bilateralt
– Smerter under en patella tilt test
– En positiv patella apprehension test.10 (Med patienten liggende med knæet bøjet til 20° placeres tommelfingrene på den mediale patella og skubbes lateralt; patienten vil rette benet ud med smerte eller “apprehension” forud for patellar dislokation)
Der bør i alle tilfælde ordineres en almindelig røntgenundersøgelse for at vurdere for osseøst traume/deformitet og for at hjælpe med at styre de kirurgiske overvejelser. MRI kan give yderligere oplysninger, når der er mistanke om betydelige bløddelsskader, eller når patienten ikke forbedres med konservativ behandling.8,11
Behandling. En nyere Cochrane-undersøgelse viste, at konservativ behandling (VMO-forstærkning, støtte og proprioceptiv terapi) forebyggede fremtidige dislokationer mere effektivt end kirurgisk indgreb.11 Kirurgi er dog indiceret, når der på billeddannelse tydeligt kan påvises prædisponerende anatomiske forhold (osteochondral fraktur, intraartikulær deformitet eller en større rift i en medial blødtvævsstabilisator).8,11
Patellar tendinopati
Patellar tendinopati er en overbelastningsskade, der ofte kaldes “hopperknæ”, fordi den er forbundet med hoppeidræt med høj intensitet (f.eks. volleyball og basketball), og patellar tendinopati er en indsættende tendinopati med smerter mest almindeligt ved den proximale patellasene.10 Skadens patologi, som dog er dårligt forstået, men som menes at skyldes en forringet helingsreaktion på mikrotears.12,14
Diagnostik. Patienter med patellar tendinopati præsenterer sig typisk med anterior suprapatellar smerte, der forværres af aktivitet. Klassisk kan smerten forekomme i en af fire faser12
1. Smerter isoleret efter aktivitet
2. Smerter, der opstår under aktivitet, men som ikke hindrer aktiviteten
3. Smerter, der opstår både under og efter aktiviteten og forstyrrer konkurrencen
4. En fuldstændig seneafrivning.
Undersøgelsen bør omfatte en vurdering af patellasenen med henblik på lokaliseret fortykkelse, nodularitet, crepitus og fokal suprapatellær ømhed. Muskelsenefunktionen bør vurderes ved at vurdere knæets mobilitet og styrke af quads via straight-leg raise, decline squat eller single-leg squats.12 Spørgeskemaet Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) kan bruges til at kvantificere symptomerne og til at hjælpe med at følge patientens fremskridt under behandlingen.31 Der findes ingen dokumenterede specielle tests eller radiologiske undersøgelser, der kan hjælpe med at stille diagnosen patellar tendinopati,14 men MRI kan bruges til yderligere evaluering, når resultaterne er tvetydige.35
Behandling. Der findes en lang række muligheder for behandling af patellar tendinopati, lige fra excentrisk træning (f.eks. tre sæt med 15 gentagelser udført to gange om dagen i 12 uger) og fysioterapi til injektioner med platelet-rich plasma (PRP), skleroserende injektioner og kirurgi.13-15 Selv om ingen specifikke data har bevist, at en bestemt behandling er overlegen, anbefaler ekspertkonsensus excentrisk træning som indledende behandling, udført i 12 uger.14,15
Det er også interessant at bemærke, at en nyligt offentliggjort undersøgelse viste, at tre ugentlige PRP-injektioner hjalp 75 % af patienterne – som alle ikke reagerede på fire måneders excentrisk terapi – med at vende tilbage til deres præ-symptomiske aktivitetsniveau inden for 90 dage.16 Kortikosteroidinjektioner bør ikke anvendes til behandling af patellar tendinopati på grund af risikoen for senesprængning.15 Ortopædisk henvisning til kirurgisk indgreb bør overvejes for patienter, som ikke reagerer efter tre til seks måneders konservativ behandling.14
Næste: Laterale knæsmerter >>