Timothy C. Hain, MD -Side sidst ændret: August 23, 2020

Du kan også være interesseret i vores mange sider om migræne på dette websted

Occipital neuralgi skyldes normalt et traume på occipitalnerven (ON), ofte forårsaget af en bilulykke, hvor hovedet støder mod nakkestøtten. Andre årsager er spondylose i den øvre halshvirvelsøjle (C1-C2) eller sjældent fokale neuropatier som følge af diabetes eller tumor (Ehni og Benner, 1984). Kiropraktiske manipulationer af nakken er en anden mulig kilde.

Occipitalnerven kan blive indespærret under trapezius- og semispinalis capitis-musklernes tilhæftninger til occipitalknoglen (Loukas et al, 2006).

Ved occipital neuralgi er der paroxysmer af kraftige occipitale smerter, der ofte ligner kraftige migræneanfald. Smerterne kan være så kraftige, at blodtrykket stiger til ekstreme niveauer. Nogle forfattere rapporterer om øjensmerter ved occipital neuralgi. (Mason et al, 2004), og der er endda rapporteret om tandsmerter (Sulfaro et al, 1995). Eksperimentelle injektioner hos mennesker af den større occipitalnerve forårsager stærke smerter i trigeminusfordelingen (Piovesan et al, 2001).

Enogle patienter med occipital neuralgi har også svimmelhed, formodentlig på grund af en variant af cervikal svimmelhed. Se vores side om cervikal vertigo for mere om dette komplicerede emne.

Mange patienter med occipital neuralgi oplever også typiske migræne-symptomer. Dette kan skyldes “konvergens” af smerteinput, der udløser en fælles vej for migræne. (Cady, 2007)

Der er to grene til occipitalnerven — den større og den mindre. For det meste er skaden på den større ON. ON tager størstedelen af sit udspring fra C2-nerveroden. Skader på C2-nerveroden og muligvis også på den øvre nerveknude kan forårsage occipital neuralgi.

En omfattende gennemgang af occipital neuralgi kan findes i en artikel af Vanelderen et al. (2010).

Epidemiologi af occipital neuralgi.

Occipital neuralgi er meget ualmindeligt, i hvert fald sammenlignet med migræne. I vores praksis havde vi ved udgangen af 2014 30 patienter diagnosticeret med occipital neuralgi sammenlignet med næsten 3000 patienter med migræne. I vores otoneurologiske praksis er forholdet mellem ON og migræne således ca. 1:100. Blandt vores patienter er kvinderne i overtal (25/30), og gennemsnitsalderen er 52 år. Dette er en lignende fordeling som vores migrænepatienter.

Der er en større prævalens af retssager hos patienter med occipital neuralgi end hos patienter med de fleste andre tilstande. Dette skyldes, at hoved- eller nakketraumer er den sædvanlige skademekanisme ved occipital neuralgi.

Differentialdiagnose af occipital neuralgi

For en person med alvorlig ømhed lige under baghovedet omfatter en liste over de mest almindelige smertekilder:

• occipital neuralgi
• cervikal facetsmerter (involverer en af de højere cervikale facetter)
• migræne og varianter (spænding, cluster)
• myofacialt smertesyndrom med et triggerpunkt i occipitalt område
• faktisk (i.dvs. påstår at have smerter for at få stærk smertestillende medicin eller økonomisk kompensation)

Mindre almindelige muligheder

• Selv om man kunne forestille sig, at herpes zoster kunne påvirke de occipitale nerver, findes der kun sporadiske case reports (f.eks. Ipekdal et al, 2013).
• Der har været en rapport om cervikal myelitis, der efterligner ON (Kim et al, 2014).
• Selvfølgelig kan kirurgi i det høje cervikale område forårsage smerter, og der er rapporter om ON efter kirurgi i det høje cervikale område (f.eks. Conroy et al, 2010).
• Selv om inflammation i den occipitale arterie teoretisk set kunne forårsage lignende smerter, lidt i lighed med arteritis temporalis, er dette igen en yderst ualmindelig situation.
• Samtidig nok er der ingen rapporter om ON i Pubmed i forbindelse med kiropraktisk manipulation. Vi er blevet kontaktet om mindst ét tilfælde, der siger det modsatte. Hvis man accepterer tesen om, at piskesmæld kan forårsage ON, og at kiropraktisk “snapping” ligner piskesmæld, er manglen på artikler om dette unormalt. Måske ligger forskellen i, at ved piskesmæld er bevægelsen i pitchplanet, mens rotationerne ved kiropraktisk behandling generelt er i det horisontale plan.
• Mens “Eagles syndromet” forårsager nakkesmerter, er smerterne mere lokaliseret til tonsillarområdet.

Hvilke tests er hensigtsmæssige ved occipital neuralgi?

Som mange andre almindelige helbredstilstande (f.eks. psykiatriske tilstande, migræne) diagnosticeres occipital neuralgi udelukkende ud fra symptomer – der findes ingen blod- eller billeddiagnostiske undersøgelser, der kan bevise, at symptomerne efter en traumatisk skade er “ægte” i modsætning til “opdigtede” i et forsøg på at opnå en eller anden ydelse, måske erstatning for en bilulykke. Ikke desto mindre kan en klog kliniker normalt drage en rimelig konklusion – – lindring af blokader og tegn på stærke smerter (som f.eks. hypertension) under anfald gør det ofte muligt at drage en rimelig slutning.

En MRI- eller CT-scanning af kraniebasen er den mest almindelige test. En CT-scanning af halshvirvelsøjlen er sandsynligvis den mest nyttige, fordi den visualiserer de cervikale facetled. Der kan dog også med rimelighed argumenteres for MRT med blødtvævsafbildning af nakken efter et traume for at finde objektive tegn på skader.

Vaskulær billeddannelse kan foretages for at se efter carotis- eller vertebraldissektion eller vaskulær kompression. Dette er dog yderst usandsynligt, og vi anbefaler ikke vaskulær billeddannelse som en rutinemæssig undersøgelse.

Hvordan behandles occipital neuralgi ?

Occipital neuralgi kan være yderst smertefuld, og der findes flere behandlingstilgange. Generelt anvendes nerveblokader. Medicin hjælper normalt ikke ved occipital neuralgi, men når ON er kombineret med migræne (hvilket er almindeligt), giver det mening at behandle begge dele. (Sahai-Srivastava et al, 2011).

Blokke er indsprøjtninger af medicin, der har til formål at lamme smertenerverne midlertidigt. De udføres normalt af anæstesiologer i en smerteklinik eller neurologer i en hovedpineklinik. Et eksempel er vist ovenfor. Ved occipital neuralgi bør nerverne blokeres, hvis skadestedet er selve nerven, som f.eks. når nerven er stødt på nakkestøtten i en bil. Nerverne har et ret langt forløb, og der er skrevet flere artikler om det optimale sted at blokere (f.eks. Natsis et al., 2006).

Hvis skadestedet er en af de øvre cervikale nerverødder, kan det være nødvendigt at anvende en mere kompleks C2 cervikal nerveblokade. Dette kræver generelt røntgenkontrol.

Hvis en blokering virker midlertidigt, aftager den normalt, efterhånden som den bedøvende virkning ophører. For at opnå en mere varig virkning er det en mere permanent procedure at beskadige nerven. Her kan en delvis nerveskade gøre nerven endnu mere irritabel, og en fuldstændig nervedestruktion kan føre til denervationssmerter.

Hvis den occipitale nerveblokade ikke virker, er det sandsynligt, at smerterne kommer fra et andet sted. Vi er stødt på patienter med cervikal facetsygdom, som har smerter, der ligner ON. Da den cervikale facetnerve er tættere på rygmarven end occipitalnerven, efterlader blokering af occipitalnerven de cervikale facetsmerter uberørte. På samme måde vil en skade på occipitalnerven tæt på rygmarven, inden den kommer ud i kraniet, ikke blive berørt af en perifer occipitalnerveblokade.

Røntgenbillede viser ledninger til occipital nervestimulator.

Holdbare behandlinger af occipital neuralgi

Som en generel kommentar indebærer disse alle at gøre noget ret langvarigt — normalt at beskadige occipitalnerven.

• Radiofrekvensganglio-neurektomi (RFGN) indebærer, at man beskadiger en nerve ved at opvarme den med mikrobølger. Det er mindre invasivt end rhizotomi, da man blot skal bruge en nål i stedet for en åben operation. Denne procedure udføres normalt af læger på smerteklinikker. Ifølge Vanelderen (2010) er pulseret radiofrekvensbehandling en lovende behandling. Den har en succesrate på ca. 50 %, hvor succesen er korreleret med brugen af flere procedurer. (Huang et al., 2012; Choi et al., 2012; Ducic et al., 2014; Hamer et al., 2014). Et problem med RFGN er denervationssmerter — som kan være værre end den oprindelige neuralgi.
• Dekompressionskirurgi af occipitalnerven kan foretages på flere steder. Ducic et al (2014) rapporterede en responsrate på 86 % i en metanalyse af 14 undersøgelser af nerve-dekompression. Dette er et fremragende resultat sammenlignet med de andre tilgange, der er gennemgået her. Dr. Jho rapporterer også om succes med dekompression. https://drjho.com/novel_occipital_neuralgia_surgery.htm. På trods af disse rapporter fra neurokirurger kender vi ikke til en eneste patient, der nogensinde har haft succes med denne operation af nogen af disse læger.
• Rhizotomi-kirurgi betyder skæring af nerver. Rhizotomi kan bruges til at omdanne en neuralgi til en følelsesløshed. Selvfølgelig kan rhizotomi også forårsage denervationssmerter. Andrychowski et al (2009) diskuterer kirurgiske tilgange. For os virker det som om det ligner RFGN, men er mindre sofistikeret.
• Ganglioneurektomi er et mere drastisk kirurgisk indgreb end en rhizotomi. Ifølge Acar et al (2008) er C2- eller C3-ganglionectomier forbundet med kortvarig smertelindring (mindre end 3 måneder).
• Occipitalnervestimulator (se ovenfor)– Denne anordning er noget i retning af en implanteret TENS-enhed, blot for occipitalnerven. Den har mange tekniske problemer (Mcgreevey et al, 2012). Ikke desto mindre er de blevet rapporteret til at give gode holdbare resultater (Slavin et al, 2006; Weiner et al, 1999). Ducic et al (2014) rapporterede i en metaanalyse, at succesraten var 68 %, men at den alvorlige komplikationsrate var 31,5 %. Alvorlige komplikationer omfatter lead migration.
• Cryo — Dette er en anden måde at beskadige nerven på. Selv om den kan have nogle fordele i forhold til RFGN, herunder en delvis beskadigelse i stedet for en fuldstændig nerveafskæring, er de passende sonder til behandling af ON ikke tilgængelige i USA.
• Botox — her er ideen at blokere musklen omkring occipitalnerven. Vi har ingen erfaring med dette, og det er også et dyrt indgreb, som normalt ikke dækkes af forsikringen. Vi kan godt lide tanken om, at det er midlertidigt.
• Phenol — En anden denerveringsmetode, med fare for fantomsmerter. Der er en vis fare for phenolinduceret nekrose af huden. Dette forekommer os ikke at være en særlig fornuftig idé.

I skrivende stund (2015) synes ingen af disse metoder at være helt tilfredsstillende, men dekompressionskirurgi og RFGN (udført meget forsigtigt) forekommer os at være mest velegnede lige nu. Behandlingerne synes at være i en meget langsom udvikling. Vi finder det forvirrende, at afsnittet af occipitalnerven, gennem RFGN eller blot rhizotomi ikke foretages oftere. Da patienter i retssager ofte synes at have symptomer, der kan fortsætte på trods af rimelige behandlinger, er det muligt, at der er et samspil mellem den ofte retssaglige kontekst for ON og de nuværende vanskeligheder med behandlinger. Med andre ord er det vanskeligere at bevise, at en behandling virker, når der er tale om patientpopulationer, som er modstandsdygtige over for at rapportere om forbedringer. Der er også formidable hindringer for smertelæger for at blive kompenseret for behandling af occipital neuralgi. Dette er sandsynligvis også medvirkende til den vanskelige behandlingssituation for ON.

Oral medicin mod nervesmerter

Aspirin eller acetaminophen, ikke-steroide analgetika som torodol og narkotiske midler anvendes ofte til neuralgi. Normalt er ikke-narkotiske smertestillende midler ikke stærke nok til at kontrollere neuralgi-smerter, men de er alligevel et forsøg værd. Narkotiske lægemidler er stærkt vanedannende, og man forsøger som regel at bruge andre lægemidler først.

Topisk medicin mod nervesmerter

Generelt er topisk behandling af nervesmerter en god idé. Man undgår mange bivirkninger, og man undgår afhængighed.

• Zostrix er en creme, der kan købes i håndkøb. Den bruges både til gigt og postherpetisk neuralgi. Den bruges ikke til trigeminusneuralgi. Den begynder først at virke efter fire dage efter påføring. Zostrix virker ved at udtømme stof P fra nerveenderne.
• Xylocainpræparater, som f.eks. bruges mod solskoldning, anvendes også nogle gange. 5% lidocain gel er blevet undersøgt og har vist sig at give gode resultater uden bivirkninger (Rowbotham et al., 1995).
• Aspirin opløst i kloroform anvendes i nogle lande mod neuralgi. Teknikken består i at knuse aspirintabletter, opløse dem i kloroform og påføre dem på det smertefulde område (King, 1993). Ifølge Rubin (2001) er der modstridende beviser vedrørende Zostrix, og det ovennævnte aspirinpræparat er af “tvivlsom værdi”.
• EMLA-creme er også blevet anvendt. EMLA indeholder et lokalbedøvende middel — det ligner solskoldningssprays (f.eks. “solarcaine”).
• En ketaminlotion er blevet rapporteret effektiv til postherpetisk neuralgi. Sojalecithinkorn (250 g Spectrum LE 102) blev blandet med 150 ml isopropylpalmitat og rørt i mindst 12 timer. Ketamin (10 ml) blev tilsat til en slutkoncentration på 5 mg ketamin/mol gel (Quan et al., 2003). Ketamin har også vist sig at være nyttigt via andre veje.
• Et lidocainplaster er blevet godkendt af FDA til smertebehandling. Det har været vores observation, at denne metode er effektiv til de fleste typer lokale nervesmerter, men den er ekstremt dyr. Vi ved ikke, hvorfor et gammelt lægemiddel som lidocain sat i et plaster skal koste så meget.

Anticonvulsiva, der anvendes mod smerter.

Disse anvendes almindeligvis til trigeminusneuralgi. tegretol (carbamazepin), dilantin (phenytoin) og neurontin(gabapentin) er de mest anvendte lægemidler (Robotham et al, 1998). forfatteren af denne anmeldelse bruger ofte Trileptal (oxcarbamazine). De gives i doser svarende til dem, der anvendes ved epilepsi, men patienten får mere spillerum til at justere dosis op og ned, afhængigt af neuralgiens aktivitetsniveau. Natriumvalproat er også blevet anvendt til dette formål.

Med hensyn til oxcarbazepin (Trileptal), selv om det ikke er FDA-godkendt til denne indikation, opfører det sig på samme måde som carbamazepin. Supplerende midler kan anvendes i denne situation. Disse omfatter baclofen og amitryptylin (se nedenfor).

Antidepressiva, der anvendes mod smerter.

Disse anvendes primært til post-herpetisk neuralgi snarere end til ON. amitriptylin er det mest almindeligt anvendte lægemiddel. Nortryptylin, desipramin og andre kan også anvendes. Disse lægemidler har betydelige bivirkninger (f.eks. sedation, mundtørhed, vægtøgning). Nogle forfattere hævder, at amitriptylin bør påbegyndes inden for 3-6 måneder efter udbruddet af helvedesild for at opnå optimal lindring (Bowsher, 1994). Antidepressiva af SNRI-typen, såsom Cymbalta, anvendes til neuropatiske smerter. Det er blevet foreslået, at betablokkere bør undgås ved denne anvendelse (Yalcin et al., 2009). Et andet SNRI-antidepressivum, venlafaxin, er et meget godt lægemiddel til migræne.

Caseeksempel på behandlet occipital neuralgi:

En kvinde i middelalderen var udsat for en bilulykke og udviklede herefter kraftig hovedpine med smerter bag højre øre, næseblod og tab af lugt og smag. Der var ømhed og vrinsk ved palpation af området bag højre øre. Der blev foreslået en foreløbig diagnose af Eagles syndrom, men røntgenbilleder bekræftede ikke denne diagnose. Diagnostiske blokeringer af den occipitale nerve ophævede smerterne. Hun fik efterfølgende RF-ganglioneurektomi med fuldstændig lindring af hovedpine i 6 måneder.

Selv om vi her har præsenteret et vellykket tilfælde, er manglende succes praktisk talt langt mere almindeligt.