Indledning

Type 2-diabetes er den mest almindelige form af sygdommen og tegner sig for 90 % af tilfældene på verdensplan (World Health Organization, 2011). I februar 2014 var der 3,2 millioner mennesker med sygdommen i Det Forenede Kongerige, hvilket er en stigning på 163 000 i forhold til 2012, hvilket betyder, at type 2-diabetes i øjeblikket rammer 5 % af den voksne befolkning. Dette er den største årlige stigning i antallet af diagnoser af lidelsen siden 2008.

Lidelsen kan udvikle sig op til 12 år, før den diagnosticeres, da patienterne ofte ikke rapporterer, at de oplever de vigtigste symptomer – typisk øget tørst og hyppig vandladning – som er langt mere subtile ved type 2-diabetes i modsætning til deres hurtige opståen ved type 1-diabetes (Diabetes UK, 2008). I 2012 blev det anslået, at mere end 850.000 voksne havde udiagnosticeret type 2-diabetes, hvilket betyder, at en ud af 20 personer har tilstanden, diagnosticeret eller udiagnosticeret (Diabetes UK, 2012).

Højt blodsukker forårsager en lang række komplikationer (boks 1) samt nedsat forventet levetid og øget dødelighed. Hvis type 2-diabetes forbliver ubehandlet eller behandles dårligt, kan disse alvorlige komplikationer også udvikle sig.

Det anslås, at behandling og håndtering af type 1- og type 2-diabetes og de dermed forbundne komplikationer tilsammen i øjeblikket koster NHS omkring 10 milliarder pund om året at behandle, hvilket svarer til 10 % af budgettet (Hex et al., 2012). Da de fleste mennesker med sygdommen har type 2-diabetes, er det en prioritet for NHS at forbedre diagnosen, behandlingen og forvaltningen heraf og reducere yderligere komplikationer.

Patofysiologi og årsager

Type 2-diabetes forekommer normalt hos personer over 40 år (Diabetes UK, 2012), selv om den også er blevet diagnosticeret hos børn helt ned til syv år som følge af fedme og fysisk inaktivitet (Wilson, 2013; Rosenbloom, et al, 2009). Tilstanden udvikles, når kroppen ikke er i stand til at producere tilstrækkeligt med insulin til at opretholde en normal glykæmisk kontrol. Hvis der også er fedme til stede, kan insulin, der frigives som reaktion på en stigning i blodglukose, ikke fungere effektivt, fordi overskydende kropsfedt forstyrrer dets sædvanlige virkning på cellerne; dette kaldes insulinresistens (Hauner, 2010).

En række lidelser bidrager til udviklingen af type 2-diabetes, såsom metabolisk syndrom, fedtleversygdom og genetiske faktorer, men fedme er den største risikofaktor. Den tegner sig for 80-85 % af den samlede risiko og ligger til grund for den nuværende verdensomspændende epidemi af sygdommen (Diabetes UK, 2012). Overvægt er imidlertid ikke årsag til type 2-diabetes – tilstanden udvikles hos personer, der ikke er overvægtige, og de, der er overvægtige, udvikler den ikke altid.

Genetiske og miljømæssige faktorer bidrager også til risikoen for at udvikle type 2-diabetes, hvilket betyder, at personer med nære familiemedlemmer med sygdommen har to til seks gange større risiko end den generelle befolkning for at udvikle den (Vaxilliare og Froguel, 2010). Sydasiatiske personer har seks gange større sandsynlighed for at udvikle type 2-diabetes end befolkningen generelt, primært omkring 25-årsalderen, og personer af af afro-karibisk oprindelse har tre gange større sandsynlighed for at udvikle sygdommen end kaukasiere (Department of Health, 2001).

Tegn og symptomer

Løbende symptomer såsom overdreven udskillelse af urin, øget tørst, vedvarende sult, træthed, følelsesløshed i fødder og ben og ændringer i synet kan være subtile og derfor ikke anses for at være nævneværdige. Af denne grund bliver type 2-diabetes måske ikke diagnosticeret, før der er opstået sekundære langtidskom- plikationer som f.eks. kredsløbssygdomme, øjensygdomme eller perifere nerveskader.

Behandling af type 2-diabetes

Behandlingen af type 2-diabetes bør tage højde for alle aspekter af den enkelte patients livsstil og være personlig tilpasset hans/hendes specifikke glukoseproblemer og andre helbredstilstande (National Institute for Health and Care Excellence, 2014a). Dette omfatter kostrådgivning fra en passende uddannet sundhedsprofessionel, hvor det glykerede hæmoglobinniveau (HbA1c) kan sættes over det sædvanlige mål på 6,5 %, fordi patienter, der kun håndteres med kost, ikke har nogen tilgængelige midler, såsom injiceret insulin, til at reducere blodglukoseniveauet.

Patienterne undervises i selvkontrol af deres blodglukoseniveauer, samt i betydningen heraf og hvordan de skal fortolke deres testresultater. Selvmonitorering er vigtig for dem, der enten bruger glukosesænkende medicin eller insulin (patienter med type 2 har brug for insulin, når glukosesænkende medicin bliver mindre effektiv), så de kan reagere på eventuelle ændringer i glukoseniveauet som følge af sygdom, medicinering eller ændringer i livsstilen.

Patienter, der er overvægtige, og hvis blodglukose ikke kontrolleres tilstrækkeligt ved kost og motion alene, får ordineret det orale biguanidpræparat metformin, som også kan bruges til at sænke blodglukoseniveauet hos dem, der ikke er overvægtige. Lægemidlet har imidlertid gastrointestinale bivirkninger og indføres gradvist for at minimere disse. Det er kontraindiceret hos patienter med nedsat nyrefunktion, og der skal udvises forsigtighed over for patienter med leverdysfunktion eller hjerteforstyrrelser.

Til patienter, der ikke kan tåle metformin, eller som ikke er overvægtige, kan der ordineres insulinsekretaloger, såsom sulfonylurinstofpræparater. Acarbose kan anvendes som alternativ, hvis der er intolerance over for andre glukosesænkende lægemidler, mens thiazolidinedioner som f.eks. pioglitazon kan anvendes som sekundær glukosesænkende medicin til metformin som førstevalg, når HbA1c fortsat er forhøjet. Insulinbehandling kan kombineres med metformin, når glukosekontrollen er utilstrækkelig (HbA1c >7,5 %), selv om patienterne skal gøres opmærksomme på potentiel hypoglykæmi og på, hvordan den skal behandles.

Behandling af type 2-diabetes indebærer også årlig måling af blodtrykket for dem uden hypertension eller nyresygdom, især når der er dårlig glukosekontrol. Andre vurderinger af risikofaktorer omfatter kardiovaskulær funktion, håndtering af blodlipider, indførelse af antitrombotisk behandling og vurdering af udviklingen af diabeteskomplikationer, såsom retinopati, neuropati og nefropati.

Diætændring og vægttab

Og selv om der kun er få beviser for, at diætændring alene kan give en helbredelse af type 2-diabetes, viser kliniske forsøg, at en kombination af livsstilsændring og vægttab for overvægtige patienter er meget effektiv til at vende glukoseforringelsen (Ahmad og Crandall, 2010).

Fordelen ved at indføre en kulhydratfattig diæt for at opnå vægttab er blevet vist i over 10 år for personer med type 2-diabetes (Harder et al, 2004; Yip et al, 2001). I USA har et intensivt program til livsstilsændring, der omfatter en kalori-, kulhydrat- og fedtbegrænset diæt, forebygget type 2-diabetes hos overvægtige personer i risikogruppen (Mayer-Davis et al., 2004).

I mit arbejde har jeg set fem overvægtige patienter med type 2-diabetes opnå reversering af type 2-diabetes ved hjælp af kostændring og regelmæssig kardiovaskulær træning tre gange om ugen. Patienterne undgik raffinerede kulhydrater og indarbejdede regelmæssig motion i deres rutiner og opnåede et gennemsnitligt vægttab på to sten (under lægelig overvågning) og et HbA1c inden for det ikke-diabetiske område (20- 41 mmol/L). De opretholdt denne status uden brug af metformin eller insulin i gennemsnitligt fire år, med forskellige årsager til at ophøre med at opretholde adfærdsændringen, såsom personlige valg og ændrede omstændigheder. Dette viser imidlertid, at personer med fedmerelateret type 2-diabetes med lægelig vejledning kan vende tilstanden og dermed mindske deres risiko for livstruende sekundære komplikationer. Reduktion af kropsvægten skal dog opretholdes; hvis vægten genoptages, vender type 2-diabetes tilbage.

Fremtidige undersøgelser støtter erfaringerne fra de patienter, der er omtalt ovenfor. Westman et al (2008) fandt, at 85 frivillige med type 2-diabetes med en opretholdt kulhydratfattig diæt (<20 g pr. dag i 24 uger), men uden kalorierestriktion, opnåede reducerede glukoseniveauer og forbedret glykæmisk kontrol med 85 frivillige med type 2-diabetes. Kulhydratfattige diæter er også diæter med lavt glykæmisk indeks, fordi kulhydrater (stivelse) omdannes til glukose, hvilket øger blodglukoseniveauet. Kulhydratreduktion eliminerede eller reducerede behovet for glukosereducerende medicin hos moti- vate forsøgspersoner, hvilket fører til den konklusion, at livsstilsændring forbedrer type 2-diabetes. Andre undersøgelser har vist lignende resultater (Boden et al, 2005; Vernon et al, 2003).

Sund kost med et reduceret kulhydratindtag er ikke det samme som at vedtage en meget kaloriefattig diæt (VLCD), da kulhydratfattige diæter kan tillade et normalt fedtindtag og derfor ikke er kaloriefattige. For nogle, der har et klinisk behov for at tabe sig hurtigt, f.eks. overvægtige patienter, der venter på en ledproteseoperation, kan VLCD’er (<800 kalorier/dag) være nødvendige. Patienterne bør dog opretholde disse diæter i højst 12 uger og under lægeligt tilsyn (NICE, 2014b), ellers er der risiko for komplikationer som vitamin- og mineralmangel.

Nogle patienter med type 2-diabetes og sekundære komplikationer vil ikke være egnede til en restriktiv diæt, f.eks. patienter med nedsat nyre- eller leverfunktion, nedsat hjertefunktion, spiseforstyrrelser eller anden psykopatologi.

Den opdaterede vejledning om håndtering af fedme anbefaler, at gastrisk båndoperation tilbydes til flere personer med type 2-diabetes. Dette skulle betyde, at de langsigtede omkostninger for NHS ved behandling af diabetes reduceres (National Institute for Health and Care Excellence, 2014b). Livsstilsændring og støt vægttab er imidlertid billigere end kirurgi, og man undgår risikoen for kirurgiske komplikationer. Den ideelle strategi er derfor at motivere og støtte patienter med type 2-diabetes til at tabe sig ved hjælp af kost- og livsstilsændringer, hvor det er muligt, og at tage fat på de underliggende problemer, der får dem til at overspise.

Slutning

Overskydende kropsfedt hæmmer insulinets virkning på cellerne, hvilket resulterer i insulinresistens og høje blodglukoseværdier, så vægttab kan forbedre den glykæmiske kontrol hos overvægtige personer. Opnåelse af en normal kropsvægt gør det muligt for insulin at fungere korrekt, hvilket kan eliminere behovet for blodsukkersænkende medicin.

Diætændring og motionsanbefalinger har potentiale til at vende type 2-diabetes uden de risici, der er forbundet med vægttabsoperation, men regimer skal skræddersys til den enkelte patients behov af passende uddannede klinikere. Livsstilsændring kræver en høj grad af motivation, så patienterne har brug for løbende støtte til at opnå og fastholde vægttab og til at løse de underliggende problemer, der har forårsaget fedme.