Eksperter fra Johns Hopkins og New Yorks Mount Sinai Health System har offentliggjort et forslag til en ny plan for et femtrins system til klassificering af risikoen for hjerteanfald hos personer med hjertesygdomme, som ifølge dem sætter tiltrængt og længe savnet fokus på de risici, som millioner af amerikanere, der består såkaldte stresstest eller har mindre åbenlyse eller tidligere stadier af faresignaler, står over for.

I en rapport i Dec. 6 udgave af Journal of the American College of Cardiology anslår forfatterne, at der er flere millioner voksne med bekymrende symptomer på hjertesygdom, som i øjeblikket klinisk udelukkes som værende i alvorlig risiko for hjerteanfald, fordi de nuværende klassifikationssystemer, som lægerne bruger, er stærkt fokuseret på kriterierne for såkaldt obstruktiv koronar hjertesygdom.

Artiklen er ledsaget af en lydkommentar af forfatteren Valentin Fuster, M.D., Ph.D., fra Mount Sinai.

De nuværende klassifikationer udstedt af amerikanske og europæiske kardiologiske selskaber ser mest efter beviser for, at fede plaques har indsnævret blodkar, der nærer hjertet, med 50 procent eller endog 70 procent eller mere, hvilket kan begrænse blodgennemstrømningen til hjertemusklen under anstrengelse. Først når denne referenceværdi på 50 % er nået, vil kardiologer og andre læger sandsynligvis formelt diagnosticere patienter med obstruktiv hjertesygdom og anse dem for at have en tilstrækkelig høj risiko for et hjerteanfald til at berettige forebyggende indgreb med statiner eller andre lægemidler. Kvinder er dobbelt så tilbøjelige til at have ikke-obstruktiv hjertesygdom som mænd og udgør en stor del af den underbehandlede befolkning.

Men på baggrund af data fra en undersøgelse fra 2012 foretaget af forskere i Danmark, som undersøgte overlevelsesrater hos 4.711 kvinder og 6.512 mænd efter at have analyseret sværhedsgraden af blokerede arterier ved hjælp af koronarangiografi, siger Johns Hopkins- og Mount Sinai-specialisterne, at der er beviser for, at mennesker med mindre end 50 procent blokering af deres hjertets arterier, med såkaldt ikke-obstruktiv hjertesygdom, har omtrent samme risiko for at dø på grund af hjerteanfald, slagtilfælde eller hjertesvigt (kongestiv hjertesygdom) – ca. 14 procent over fem år for mænd og 8 procent for kvinder – som personer med en arterie med en blokering på 50 procent eller mere. Baseret på en gennemgang fra 2013 fra Det Forenede Kongerige, der ser på angiografidata blandt 41 960 patienter, der er blevet vurderet for mistanke om hjertesygdom fra USA og andre lande, siger de, at personer med ikkeobstruktiv hjertesygdom udgør en anslået tredjedel af de personer, der besøger deres læge med klager over brystsmerter i USA. hvert år, eller omkring 5 til 7 millioner mennesker.

“Det, vi og andre kan konkludere ud fra sådanne beviser, er, at langt mindre alvorlige blokeringer kan give problemer, fordi de klæbrige plaques kan føre til sammenklumpning af blodceller i kranspulsårerne, hvilket producerer små blodpropper, der kan forårsage brystsmerter og i sidste ende kan føre til et hjerteanfald”, siger Armin Zadeh, læge, Ph.D., M.P.H., lektor i medicin og medlem af Heart and Vascular Institute på Johns Hopkins University School of Medicine. “Men fordi vores nuværende diagnosekriterier ikke peger på et umiddelbart problem, behandler vi ikke altid folk, som måske har samme risiko for hjerteanfald som dem med større blokeringer.”

Dette hul i diagnosticering og forebyggende behandling, siger Zadeh, fik dem til at påbegynde udviklingen af et opdateret klassifikationssystem, der er bedre i stand til at opfange dem med ikke-obstruktiv hjertesygdom.

Kernen i det nye system er “tidligere” stadier, kaldet stadie 1 og stadie 2, som omfatter den tidligere underkendte og ubehandlede befolkning, og som omfatter patienter med flere moderate blokeringer i højrisikokategorien. I praksis, siger forskerne, består denne population af mennesker, der klager over brystsmerter eller uforklarlig åndenød under let anstrengelse. For at diagnosticere hjertesygdomme med milde eller moderate blokeringer – stadie 1, 2 eller endda 3 – kunne sådanne personer gennemgå en hjerte-CT- eller MR-scanning.

De nuværende og almindeligt anvendte retningslinjer kræver, at alle med brystsmerter skal gennemgå en hjertestræning eller en kemisk stresstest. De, der “dumper” testen, gennemgår derefter generelt koronarangiografi ved hjertekateterisation, en form for invasiv billeddannelse med et farvestof, der sprøjtes ind i et kateter, som føres ind i hjertets blodkar-system, og som visualiserer blokeringer.

“Problemet med denne fremgangsmåde er, at stresstest kun registrerer hjertesygdomme, der er meget fremskredne”, siger Zadeh. “Og hjertekateterisation, som kan give en præcis måling af procentdelen af blokeringer, er invasiv, så vi ønsker ikke at gøre det rutinemæssigt for folk, der klarer sig godt i en stresstest, eller for dem med grænseværdier.”

Det foreslåede nye system har fem trin, som, erkender Zadeh, i langt højere grad afhænger af hjerte-CT eller MRT end af stresstest.

Traditionelle løbebåndsstresstest, som anvender et EKG til at måle hjertets elektriske aktivitet, koster under 200 dollars, men stiger op til 500 dollars, hvis de udføres med ultralydsafbildning. Nukleare stresstest, der anvender radioaktive farvestoffer til at afbilde hjertet, kan koste omkring 950 USD. CT-scanninger af hjertet koster mellem 400 og 600 USD, og MR-scanninger af hjertet koster lidt over 800 USD.

Stadie 0 er defineret som ingen synlig hjertesygdom baseret på en hjertescanning, hvilket betyder ingen synlig plakopbygning i hjertets arterier. Stadie 1 ville blive betragtet som mild hjertesygdom, hvor et til to blodkar kan være blokeret mindre end 30 procent. Stadie 2 defineres som moderat hjertesygdom med en blokering på mellem 30 og 49 procent i et til to blodkar eller en let blokering i tre blodkar. På stadie 3 anses en person for at have alvorlig hjertesygdom, hvilket betyder, at en til to kranspulsårer viser mere end 50 procent forsnævring af kardiameteren, eller at tre blodkar er moderat blokeret i intervallet 30 til 49 procent. Meget alvorlig hjertesygdom, eller stadie 4, har tre eller flere kar med over 50 procent blokering.

Baseret på data fra den britiske gennemgang og mange andre, siger Zadeh, at ved hvert stigende stadie stiger risikoen for hjerteanfald eller død pr. år, startende fra en mindre end 0.1 procent risiko om året blandt dem på stadie 0, 0,1 til 0,9 procent risiko inden for et år på stadie 1, 1 til 1,9 procent risiko på stadie 2, 2 til 3,9 procent risiko på stadie 3 og 4 procent eller større risiko for hjerteanfald eller død for dem på stadie 4. Risiciene i disse stadier blev fastlagt ved koronarangiografi ud fra både hjertekateterundersøgelser og data fra ikke-invasiv CT-scanning.

“Dødsfald som følge af hjertesygdomme er faldet betydeligt takket være bedre diagnose og behandling, men især takket være forbedrede forebyggende foranstaltninger, herunder behandling af risikofaktorer som for højt blodtryk og kolesterol,” siger Zadeh. “Hjertesygdomme vil dog fortsat være en af de vigtigste dødsårsager, indtil vi opnår en bedre befolkningssundhed og tidligere identificerer de millioner af mennesker, hvis risiko for hjerteanfald bliver overset, underdiagnosticeret og ubehandlet. Udvidelse af vores diagnosekriterier for hjertesygdomme er et godt første skridt, og vi mener, at der er tilstrækkeligt med beviser til at gøre det.”

I USA er hjertesygdomme ifølge statslige statistikker fortsat den førende årsag til alle voksendødsfald og dræber mere end 600.000 mennesker hvert år, selv om kræftdødsraten hurtigt er ved at lukke hullet.