Resumé og indledning

Abstract

Kræftrelaterede smerter er et stort problem for sundhedssystemer verden over. Den rapporterede incidens, når alle sygdomsstadier tages i betragtning, er 51 %, hvilket kan stige til 90 % i de fremskredne og terminale stadier. Ved fremskreden kræft er smerten moderat til alvorlig i ca. 40-50 % og meget alvorlig eller ulidelig i 25-30 % af tilfældene.
I 1986 offentliggjorde Verdenssundhedsorganisationen (WHO) analgetiske retningslinjer for behandling af kræftsmerter baseret på en tretrins-stige og praktiske anbefalinger. Disse retningslinjer tjener som en algoritme for en sekventiel farmakologisk tilgang til behandlingen i henhold til intensiteten af smerten som rapporteret af patienten. WHO’s analgetikastige er fortsat den kliniske model for smertebehandling. Erfaringerne siden indførelsen har vist, at smerteintensitet ved den første vurdering er en vigtig forudsigelse af smertebehandlingens kompleksitet og den tid, der går, før der opnås stabil smertekontrol. Disse og lignende data tyder på, at en direkte overgang til tredje trin på WHO’s analgetikastige er mulig.
Trods store fremskridt inden for smertebehandling og palliativ pleje er smerter, der er direkte eller indirekte forbundet med en kræftdiagnose, fortsat betydeligt underbehandlede. I denne artikel gennemgås den nuværende standard for smertebehandling af kræftsygdomme og fremhæves nye behandlinger og målrettede teknikker.

Indledning

Smertebehandling er fortsat en udfordring, primært på grund af dens høje forekomst og forringelse af kræftpatienters livskvalitet. I dag vil 50 % af de patienter, der diagnosticeres med kræft (op til 90 % med fremskreden sygdom), helt sikkert opleve smerter i en eller anden grad, uanset sygdomsstadiet. Men smerter påvirker ikke kun patienter med aktiv kræft; en nyere metaanalyse viste, at forekomsten af smerter hos overlevende kræftpatienter kan være 33 %.

I de seneste år er det lykkedes forskningen på dette område at klarlægge nogle af de mekanismer, der er involveret i smertepatogenese, hvilket har ført til opdagelse af nye lægemidler eller forbedring af timing, administrationsveje eller kontrol af bivirkninger afledt af stærke analgetika.

Opioider er guld-standarden i behandlingen af moderate til svære smerter. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) fastlagde i 1986 en trinvis fremgangsmåde for behandling af patienter med kræftsmerter. Målet var at tilvejebringe behandlingsretningslinjer, som sundhedsplejersker let kunne følge. Talrige undersøgelser har vist, at når WHO’s behandlingsretningslinjer følges, bliver 90 % af patienterne smertefri. Disse retningslinjer for smertebehandling tyder på, at valget af analgetisk farmakoterapi bør baseres på den intensitet af smerten, som patienten rapporterer, og ikke blot på dens specifikke ætiologi. I WHO-retningslinjerne er morfin fortsat en hjørnesten i behandlingen af kræftsmerter. Et betydeligt mindretal af de patienter, der behandles med oral morfin (10-30 %), får ikke et godt resultat på grund af for store bivirkninger, utilstrækkelig analgesi eller en kombination af begge bivirkninger sammen med utilstrækkelig analgesi. Det er nu anerkendt, at de enkelte patienter reagerer meget forskelligt på forskellige opioider. Patienter, der opnår dårlig analgetisk effekt eller tolerabilitet med et opioid, vil ofte tolerere et andet opioid. Opioider, såsom morfin, hydromorphone, oxycodon, fentanyl og buprenorphin, har vist sig at være meget effektive til at lindre moderate til svære maligne smerter.

Den seneste udvikling af nye lægemidler og formuleringer af forskellige opioider har udvidet det tilgængelige terapeutiske arsenal og forbedret deres administration, hvilket har bidraget til en bedre tolerance af bivirkninger. Dette har ændret det tredje trin i analgesien, og morfin er ikke længere det førstevalgte lægemiddel. Erfaringerne med brugen af WHO-stigen har vist, at det enkle princip om at eskalere fra ikke-opioide til stærke opioide analgetika er sikkert og effektivt. Der er imidlertid blevet sat spørgsmålstegn ved den rolle, som de svage opioider spiller i behandlingen af moderate kræftsmerter, og nogle eksperter spekulerer i, at dette andet trin på stigen kunne udelades.

Næst tilbyder vi en gennemgang af WHO-stigen om moderate og svære kræftsmerter samt den nyeste opioidteknologi og dens indvirkning på behandlingen af kroniske og gennembrudssmerter hos kræftpatienter.