PATIENTENS HISTORIE
En 38-årig kvinde præsenterer sig med perioralt udslæt bestående af fine papler og pustler, let erytem og fokuseret fint skæl, som sparer vermilliongrænsen med flere millimeter. Udslættet, som brænder let og føles “stramt”, har været til stede i flere måneder.

I denne periode har patienten påført sin søsters psoriasiscreme (clobetasol 0,05%) på området flere gange om ugen. Efter hver påføring føles og ser udslættet bedre ud – men kun i et par timer. Når hun forsøger at stoppe med at bruge cremen, forværres svien og stramheden imidlertid, indtil hun giver efter og påfører cremen igen.

Hun har allerede prøvet at ændre sin makeup og andre ansigtsplejeprodukter, uden held. Et besøg hos hendes primære behandler gav diagnosen “gærinfektion”, men den clotrimazol-creme, som han ordinerede, gjorde kun situationen værre.

Patienten føler sig fanget i en ond cirkel, idet hun ved, at clobetasol ikke rigtig hjælper, men ikke kan udholde symptomerne, hvis hun ikke bruger den. En ven foreslår til sidst, at hun opsøger en dermatolog, en mulighed, som hun ikke havde overvejet.

DIAGNOSE/DISKUSSION
Dette er et typisk tilfælde af perioral dermatitis (POD), en meget almindelig tilstand, som ikke desto mindre synes at forvirre ikke-dermologiske behandlere. Som med så mange andre tilstande er POD’s ætiologi ukendt.

Litteraturen siger, at mindst 90 % af POD-patienterne er kvinder, men efter min erfaring er det tættere på 98 %. Der er sjældne tilfælde, der ses hos små børn af begge køn, og hvert femte år eller deromkring hos en voksen mand.

Men bare fordi det forekommer mest hos kvinder i alderen 20 til 50 år, betyder det ikke, at det er hormonelt betinget eller relateret til makeup eller ansigtspleje. Som dette tilfælde illustrerer, har stort set alle kvinder, jeg har set med POD, for længst elimineret disse ting ved forsøg og fejl, før de blev set i dermatologien.

Brug af steroidmedicin, som i dette tilfælde, er almindeligt; men mindst halvdelen af de tilfælde, jeg ser, involverer dem ikke. Af samme årsag ser vi ofte patienter, der behandlede seborrhea eller psoriasis i ansigtet med potente topiske steroidcremer og udviklede et POD-lignende udbrud i de behandlede områder (f.eks. periokulær eller pernasilær hud).

Dette tilfælde illustrerer også fænomenet “steroidafhængighed”, hvor symptomerne forværres ved forsøg på at trække sig tilbage fra steroidpræparatet. Dette fastlåser patienten i en ond cirkel, der ikke blot uopretteligt udtynder den behandlede hud, men også gør POD vanskeligere at behandle.

Histologisk set minder POD meget om rosacea, og den reagerer på nogle af de samme medikamenter. Men POD ligner på ingen måde rosacea klinisk, og den rammer ikke den samme population (“flushers and blushers”).

Det fine papulopustuløse, let skællende periorale udslæt, der ses i dette tilfælde, er typisk, ligesom den skarpe sparing af vermilliongrænsen er typisk. Forskellige mikroorganismer er blevet dyrket fra POD-læsioner, men ingen synes at være årsagsskabende.

BEHANDLING/PROGNOSE
Topiske lægemidler, såsom clindamycin og metronidazol, er blevet anvendt til POD med beskedent held, men mange POD-patienter klager over en i forvejen følsom hud, som bliver yderligere irriteret af topiske antibiotika. Mere effektive og bedre tolererede er orale antibiotika som f.eks. tetracyklin (250 til 500 mg bid) eller minocyclin (50 til 100 mg bid), der typisk gives i mindst en måned, lejlighedsvis længere. Dette resulterer normalt i en helbredelse, selv om tilbagefald måneder senere ikke er ualmindeligt.

I dette og lignende tilfælde skal clobetasol ophøre ved at skifte til et meget svagere steroidpræparat, f.eks. hydrocortison 2,5 % eller topisk pimecrolimus 0,1 % salve, idet steroiderne skal elimineres inden for to til tre uger. Da abstinenssymptomer i sådanne tilfælde kan være alvorlige, er det nødvendigt med omfattende patientuddannelse og hyppig opfølgning. Denne særlige patient blev behandlet med oral minocyclin (100 mg bid i to uger, faldende til 100 QD i tre uger), og vil blive revurderet ved afslutningen af behandlingscyklussen.

Der er en tankegang, der hævder, at den bedste behandling af POD er at trække patienten tilbage fra stort set alle kontaktmidler, da mange POD-patienter anvender flere produkter i ansigtet af desperation. Ingen af dem virker, og nogle virker muligvis irriterende og forværrer dermed problemet.

Den hurtige reaktion af POD på oral medicinering er så typisk, at den i realiteten er diagnostisk. Ved mislykket behandling vil andre punkter i differentialdiagnosen omfatte: kontaktdermatitis, impetigo, psoriasis, seborrhea og neurodermatitis (lichen simplex chronicus).

TAGE-HOME TEACHING POINTS
1. POD indebærer et fint sparsomt perioralt papulopustuløst udslæt, der skåner den øverste vermilliongrænse skarpt.

2. Mindst 90 % af POD-patienterne er kvinder.

3. Uhensigtsmæssig og langvarig anvendelse af steroidcremer (især fluorholdige) er impliceret i en betydelig procentdel af tilfældene.