Tolerance Issues

Sequelae fra stråleeksponering af øjet varierer alt efter strålebehandlingstype (foton-, elektron- eller brachyterapi), den samlede dosis, den stråleterapeutiske fraktionsstørrelse og den del af øjet, der er omfattet af stråleeksponeringen. Ikke-relaterede medicinske tilstande som diabetes, hypertension og kollagenvaskulære sygdomme kan påvirke strålingstolerancen for strukturer i øjet. Systemisk kemoterapi eller steroider kan øge strålingstoksiciteten eller bidrage til yderligere symptomer.

Den mest følsomme struktur i øjet er linsen, som er placeret direkte bag pupillen. Linsens kimlag, der er placeret ved ækvator, er det lag, der er mest følsomt over for stråling. Disse celler gennemgår mitotisk deling, strækker sig, mister deres kerner og vandrer bagud mod linsens centrum. Denne bagudgående migration og spredning af linsens epithelceller reducerer linsens klarhed og forårsager grå stær og ofte en vis grad af synstab. En strålingskatarakt viser sig normalt først som en bagtil, central subkapsulær opacificering. Latenstiden og hyppigheden af linsetætheder er en funktion af strålebehandlingsdosis og fraktionering.

I de fleste undersøgelser på mennesker har samlede fraktionerede doser på under 5 Gy ikke givet visuelt signifikante linsetætheder. Merriam og Focht325 rapporterede om kataraktdannelse med EBRT-fraktioner på 1,5 Gy til 2 Gy, til en samlet dosis på 12 Gy. Når der blev anvendt enkeltdosis, total kropsbestråling, udviklede katarakt sig hos 80 % af de overlevende; forekomsten faldt til 20 %, når der blev givet fraktioneret EBRT til en samlet dosis på 13 Gy.325 Reduktion af dosis til linsen kan være mulig med tilpassede linseafskærmninger, blyblokkene med pencil-beam blyblokke eller mere kompleks behandlingsplanlægning med IMRT. Udtrækning af linsen for udvikling af grå stær kan korrigere synet i et ellers velfungerende øje efter bestråling.

Andre forreste strukturer i globen omfatter hornhinden og konjunktiva. Konjunktiva er en slimhinde af ikke-keratiniseret pladeepitel med gobletceller, der ligger over en tynd substantia propria.326 Den dækker den indre overflade af øjenlåget og den ydre overflade af øjet og strækker sig til den perifere cornea. Cornea består af ikke-keratiniseret stratificeret pladeepithel, der ikke er keratiniseret. Dens yderste overflade er sammensat af uregelmæssige mikrovilli, der er gjort optisk glat af den præcorneale tårefilm. Basalcellerne er fastgjort til Bowmans lag, som består af tilfældigt spredte kollagenfibriller, der kan blive uigennemsigtige af arvæv. Stromaet, som udgør 90 % af den samlede corneale tykkelse, består af fibroblaster og kollagenlameller.

Akutte virkninger af fraktioneret strålebehandling omfatter injektion og erytem i konjunktiva med irritation, som normalt er selvbegrænsede. Fraktionerede stråledoser til en samlet dosis på over 40 Gy til 50 Gy til cornea kan give ødem med punktformet keratitis.327 Behandlingen består af aggressiv smøring, lapning og antibiotikadråber. Tilbagevendende corneaerosioner kan udvikle sig til ulceration og infektion, der fører til enten opacificering eller perforation. Ulcerationer af cornea er blevet rapporteret med fraktioneret strålebehandling til doser over 40 Gy.207,328 Tilsvarende kan ulceration, telangiektasier og keratinisering udvikle sig i konjunktiva.

Åjenlågshuden er den tyndeste i kroppen. Lågene indeholder talg-, serøse og apokrine kirtler, som bidrager til tårefilmen. Der er punkter på de mediale øjenlågsrander, som udgør åbningen til det nasolakrimale drænsystem. Forbigående virkninger i form af tab af øjenvipper og erytem forekommer ved 30 Gy til 40 Gy med konventionel fraktionering, mens permanent tab af øjenvipper forekommer ved doser over 50 Gy.167,171 Der kan udvikles ardannelse og fibrose ved doser over 50 Gy, hvilket kan resultere i ektropion eller entropion af øjenlåget samt stenose af øjenlågets punkter.

Der er flere strukturer, der er nødvendige for en passende tårefilmproduktion, som omfatter lacrimalkirtlen, gobletceller, meibomkirtler og accessoriske lacrimalkirtler. Syndromet tørre øjne kan skyldes en skade på en hvilken som helst komponent i tårefilmen. Symptomerne omfatter svie, nedsat syn, overdreven tåreflåd og en fornemmelse af et fremmedlegeme. Undersøgelsen afslører hornhindeforandringer, der spænder fra keratitis til ardannelse og opacificering af hornhinden. I en rapport beskrives det, at 19 % af de patienter, der fik doser på højst 45 Gy i 25 fraktioner, udviklede et tørt øjensyndrom sammenlignet med 100 % for doser på højst 57 Gy i 30 fraktioner.230 Alvorlig keratitis sicca kan føre til hornhindeulceration og perforation af globen. Forebyggelse af skade på tårehinden kræver, at man tager hensyn til beliggenheden af tårekirtlen, når man udformer felter til strålebehandling.329

Sclera dækker de bageste 80 % af globen. Den er stort set avaskulær og består af kollagenfibriller, fibroblaster og grundsubstans. Den er modstandsdygtig over for stråling og kan modstå doser på mere end 150 Gy, der leveres med plakestrålebehandling, som anvendes til behandling af choroidale melanomer. Skleral udtynding, nekrose og ulceration er usædvanlige komplikationer ved høje stråleterapidoser.275,330

Nethinden består af et omfattende netværk af neurale, gliale og vaskulære elementer. Blodforsyningen til de ydre lag af nethinden sker via choriocapillaris. De indre lag af nethinden forsynes af grene af den centrale arterie retina, hvoraf de største grene er den temporale og den nasale arcade. Patologi, der involverer området inden for de temporale arkader, er mere visuelt betydningsfuld end patologi, der forekommer andre steder. Stråleretinopati skyldes okklusiv mikroangiopati, der viser sig ved vatpletter, mikroaneurismer, telangiektasier, blødninger, makulaødem, eksudater, neovaskularisering, glaslegemblødning og pigmentforandringer. Visuelle symptomer, der er sekundære til strålingsretinopati, afhænger af det område af nethinden, der er påvirket. En historie med diabetes, kollagenvaskulær sygdom, hypertension og behandling med kemoterapi prædisponerer patienterne for stråleinduceret skade.230 I en rapport blev strålingsretinopati ikke observeret ved doser under 45 Gy i 25 fraktioner, men steg støt over denne dosis.230 Patienterne syntes også at være i øget risiko, hvis de blev behandlet med doser pr. fraktion større end eller lig med 1,9 Gy.230 Selv om den anslåede tolerancedosis med en 5 % risiko efter 5 år (TD5/5) er 45 Gy og TD50/5 er 65 Gy, menes tærskeldosis for nethinden at ligge mellem 30 Gy og 35 Gy.211 En metaanalyse af strålebehandling i forbindelse med retinopati ved makuladegeneration fandt ingen skader hos patienter behandlet op til 24 Gy, selv om det ser ud til, at denne risiko stiger kraftigt efter 45 Gy til 50 Gy.331

Optisk nerveskade er sekundær til iskæmi og viser sig generelt med smertefrit monokulært tab af synet. Skaderne begynder med perivaskulær lymfocytkuffering, tab af endothelceller og hyalinisering med fibrose, trombose og infarkt af nervevævet. Fraktionering spiller en central rolle i modulering af udviklingen af skader på synsnerven. Af patienter, der blev behandlet med en samlet dosis på 45 Gy til 50 Gy og fik en daglig fraktionsstørrelse på mere end 2,5 Gy, udviklede 18 % visuelt signifikante ændringer, mens de patienter, der fik fraktioner på under 2,5 Gy, ikke udviklede optisk neuropati.332 Stereotaktisk radiokirurgi, der giver store fraktionsstørrelser, kan forårsage optisk neuropati med enkeltdoser på 8 Gy, selv om små mængder til høje doser er blevet givet uden toksicitet.333 Med konventionel fraktionering anses TD5/5 for synsnerven for at være 60 Gy.230