Akut pilonidal abscess

En pilonidal abscess håndteres ved incision, drænage og curettage af absceshulen for at fjerne hårnesten og hudrester. Dette kan udføres på det kirurgiske kontor eller på skadestuen under lokalbedøvelse.

Draineringsincisionen bør om muligt foretages lateralt, væk fra midterlinjen. Sår heler dårligt i den dybe, intergluteale fødselsspalte af to årsager. Den første er friktionsbevægelsen i den dybe spalte, som skaber konstant irritation af det helende sår; den anden er sårets midtlinjekarakter, som er et produkt af konstant lateralt træk under siddende arbejde.

Såret skal renses dagligt i brusebad eller med et siddebad. Det er vigtigt at være meget opmærksom på hygiejne og barbering af hår i det omkringliggende område for at forhindre, at hår trænger ind i det helende ar og forårsager yderligere dannelse af pilonidalsinus.

Denne omhyggelige behandling af det syge område bør fortsætte i ca. 3 måneder, også efter at såret er fuldstændig helet. I mere end 90 % af tilfældene heler såret fuldstændigt i løbet af ca. 1 måned. Hos ca. 60 % af patienterne resulterer incision og drænage uden curettage i sårheling inden for 10 uger. Af disse patienter udvikler 40 % en tilbagevendende pilonidal sinus, som kræver yderligere behandling.

Når incision og drænage af en absces udføres for pilonidalsygdom, bør patienten informeres om, at dette ikke er en helbredende procedure. Nogle undersøgelser har vist, at op til 85 % af patienterne kræver yderligere kirurgisk behandling.

Ekscitering af pilonidalhullet på tidspunktet for dræning af abscessen reducerer recidivraten til 15 %. Vanskeligheden ved at gøre dette er, at pilonidalhullet i første omgang ikke kan identificeres under den første drænageprocedure af abscessen på grund af det akutte inflammatoriske respons omkring abscessen. Ca. 5 dage senere, når ødemet er reduceret, kan gruben identificeres.

Kronisk pilonidalsygdom

Kronisk pilonidalsygdom er den betegnelse, der anvendes, når patienter har gennemgået mindst én pilonidal abscess drænageprocedure og fortsat har en pilonidal sinus tractus sinus. Udtrykket henviser også til en pilonidal sinus, der er forbundet med et kronisk udflåd uden en akut absces. Kirurgiske muligheder for behandling af en ukompliceret kronisk pilonidal sinus omfatter følgende:

• Ekskision og åbning af sinuskanalen
• Ekskision med primær lukning
• Bred og dyb excision til sacrum
• Incision og marsupialisering
• Bascom-procedure
• Asymmetriske incisioner

Ekskision og åbning af sinustractus tractus

Der er beskrevet en mulighed, hvor pilonidal sinus exciteres og tractus lægges åbent for at tillade heling ved sekundær intention; Denne teknik, der har til formål at sikre et passende dræn for hulrummet, undgår de sårinfektioner, der kan ses efter primær lukning. Denne teknik kan enten være den primære behandlingsmulighed eller en sekundær mulighed, der vælges med henblik på sårspænding. I tilfælde, hvor den primære lukning ikke er spændingsfri, kan man lade såret hele ved at lægge tractus åbent.

Selv efter at pilonidalsinus er blevet exciteret ned til sund presakral fascia, betragtes såret stadig som kontamineret. Aerobiske og anaerobe organismer findes i 50-70% af sårene.

Ulemperne ved at lægge tractus åbent er ulemperne for patienten med hyppige forbindingsskift og behovet for nøje observation af såret for at sikre korrekt sårheling og for at undgå for tidlig lukning af hudkanterne. Det tager i gennemsnit ca. 6 uger, før såret heler. Det er altid hensigtsmæssigt at lægge tractus åbent, når en cellulitis omgiver sinus pilonidalis. Ikke sjældent kan det tage 4-6 måneder for sårene at heles, men den gennemsnitlige helingstid er ca. 2 måneder.

Recidivraten ligger i intervallet 8-21 %. Den lavere recidivfrekvens menes at skyldes det mere bredt baserede, fladere og hårløse ar, der produceres ved sekundær intention. Dette forhindrer friktion i balderne, hårgennemtrængning og infektion af hårsækkene. Selv om der er fordele, skal der tages hensyn til de ulemper, der er forbundet med disse åbne sår (dvs. aggressiv behandling i form af hyppige forbindingsskift og nøje observation af patienten og kirurgen).

På grund af den dårlige livskvalitet, der følger af åben excision og pakning i forbindelse med kirurgisk behandling af pilonidal sygdom, vurderede Spyridakis et al, om platelet-derived growth factors (PDGF) kunne fremskynde sårhelingen. Resultaterne fra et kontrolleret forsøg med 52 patienter viste, at postoperativ behandling med lokal infusion af vækstfaktorer fremskynder helbredelsen.

I denne undersøgelse vendte de patienter, der fik PDGF’er, tilbage til deres normale aktiviteter ca. 17 dage efter operationen, da det gennemsnitlige sårvolumen var ca. 10 cm3, mens patienterne i kontrolgruppen vendte tilbage til normale aktiviteter omkring den 25. postoperative dag. Operationssårene i trombocytgruppen helede fuldstændigt på 24 dage; sårene i kontrolgruppen var mere end 30 dage om at heles. Forfatterne konkluderede, at PDGF’er forbedrer helingsprocessen og derved forkorter patientens restitutionstid.

Excision med primær lukning

Excision af en pilonidal sinus indebærer excision af de midterste gruber og laterale åbninger ned til den præsakrale fascia med fjernelse af minimal omkringliggende hud. Generelt er det unødvendigt at fjerne mere end 0,5 cm hud omkring sinusåbningen. Det er vigtigt at hærde såret for at fjerne hår, granulationsvæv og hudrester for at fremme en passende sårheling. Selv om denne procedure kan udføres med lokalbedøvelse alene, giver tilføjelse af mild sedation til lokalbedøvelse mulighed for en mere fuldstændig excision og en mere behagelig patient.

Primær sårlukning og sårheling ved sekundær intention er de to vigtigste kirurgiske muligheder for en kronisk pilonidal sinus. Der er fortsat nogle forskelle mellem disse to tilgange med hensyn til sårheling og recidiv. Selv om primær lukning har potentiale for tidligere sårheling, hvis der ikke opstår infektion, kræver det, at patienten begrænser mange aktiviteter, indtil sårheling er afsluttet.

Incidensen af mislykket primær heling er ca. 16 %. Dette skyldes, at en primær lukning sjældent er helt spændingsfri, og at såret anses for at være kontamineret på trods af excision og debridering. Recidivraten efter primær lukning kan være så høj som 38 %. Selv om teknikken med at excitere pilonidalsygdommen og lade patienten hele ved sekundær intention kræver en længere helingstid, er den forbundet med en lavere recidivrate.

I en undersøgelse, der omfattede 242 patienter med symptomatisk pilonidalsygdom, sammenlignede Khodakaram et al. konventionel bred excision (n=129) med en modificeret Lord-Millar (mLM)-tilgang bestående af minimal excision af pilonidalsinus med primær sutur (n=113). MLM-operationen var forbundet med hyppigere brug af lokalbedøvelse, en lavere hyppighed af hospitalsindlæggelser, færre postoperative sundhedsbesøg (2,4 vs. 14,6) og et kortere gennemsnitligt sygefravær (1,0 vs. 34,7 dage). De estimerede 5-års tilbagefaldsrater var ens (32 vs. 23 %). Omkostningerne pr. opereret patient og udnyttelsen af hospitalets ressourcer var også lavere for mLM-gruppen.

Incision og marsupialisering

Marsupialisering som en behandlingsmulighed af en pilonidal sinus blev først introduceret i 1937. Den repræsenterer et kompromis mellem primær sårlukning og sårheling ved sekundær intention. Formålet er at undgå sårinfektion og dehiskens efter primær lukning samt hyppig pakning af det åbne sår.

Med marsupialisering sutureres såret åbent. Efter excision af pilonidalsinus, hulrum og laterale trakter skrubbes og curetteres hulrummet for at fjerne hår og granulationsvæv. Sårets hudkanter sutureres derefter til den præsakrale fascia. Til sidst pakkes såret løst; det er nødvendigt at skifte forbinding dagligt.

Marsupialisering giver patienten et mindre sår sammenlignet med sår, der efterlades åbne for at granulere. Ved at suturere såret åbent forhindres sårinfektion, og det subkutane væv dækkes, hvilket resulterer i en kortere helingstid. Helingen er normalt fuldført efter 6 uger, og recidivraten er rapporteret til at være 4-8%.

Mange forfattere anser marsupialization for at være den foretrukne behandlingsmetode til kronisk pilonidalsygdom, fordi den undgår lukning af et kontamineret sår og kombinerer kortere helingstid med en lavere recidivrate. Patienten skal stadig være omhyggelig med personlig hygiejne med daglig rensning af såret og hyppig barbering og fjernelse af hår.

Bascom-procedure

Bascom og Edwards beskrev en procedure, hvor pilonidalsygdom blev behandlet med kun fjernelse af håret og folliklerne. Recidivraten i disse tidlige rapporter var 8 %, og alle patienterne helede inden for 3 uger efter indgrebet. Siden de første rapporter er der foretaget flere undersøgelser, som har vist sammenlignelige resultater.

Bascom-proceduren fokuserer på at undgå et snit i midterlinjen og udføre en minimal mængde vævsfjernelse. Fremgangsmåden beskrives som bestående af et lateralt snit, fjernelse af håret og excision af sinustrakten med små snit over hver sinus. Det laterale snit er tunneleret medialt mod basen af sinustrakten, og dette område kan kuretteres for at fjerne basen af sinus.

Hulrummet renses og lukkes primært eller pakkes åbent, afhængigt af operatørens præferencer. Fordelene ved en primær lukning er små sår, en kortere helingstid (normalt ≤3 uger), minimal sårpleje, tidligere tilbagevenden til arbejdet og intet behov for daglige planlagte forbindingsskift. De åbenlyse ulemper er sårinfektion og sårdehiskens.

Asymmetriske snit

I stedet for primært at lukke et vertikalt snit i midterlinjen eller lateralt vertikalt snit, går nogle læger ind for brugen af asymmetriske eller skrå elliptiske snit i et forsøg på at holde snittene uden for fødselsspalten. På denne måde kan indgrebet udføres i en vertikal orientering i midterlinjen, med det endelige snit sideløbende med glutealspalten.

Denne operation, der ofte betegnes Karydakis-proceduren, indledes med excision af såret og en-bloc fjernelse af sinuserne med en elliptisk prøve af den overliggende hud. Incisionen foretages uden for midterlinjen. Når såret er udskåret, skabes der en fuld tykkelseslap på den modsatte side af det semilaterale snit; dette gør det muligt at mobilisere den modsatte side med henblik på primær sårlukning, hvorved man undgår et sår i midterlinjen. Såret lukkes i flere lag over et lukket sugedræn.

Denne teknik er blevet anvendt som en primær procedure til kirurgisk behandling eller ved kompliceret sygdom. Ulempen er, at dissektionen er for omfattende til en ambulant behandling. Recidivfrekvensen er rapporteret til at være 1,3 %. Selv om brugen af et snit, der krydser den lodrette glutealfold til excision af pilonidalhulen, eliminerer en lodret suturlinje inden for glutealfolden, kan helingstiden fortsat være betydelig.

Hudflapper er også blevet beskrevet til at dække en sakraldefekt efter bred excision. På samme måde holder dette arret væk fra midterlinjen og udjævner fødselsspalten. De potentielle komplikationer omfatter tab af hudfornemmelse i klappen, hvilket observeres hos mere end 50 % af patienterne, og nekrose af klappens kanter. Igen opnås primær heling i 90 % af tilfældene.

Kompleks eller tilbagevendende pilonidalsygdom

Se Komplikationer for oplysninger om kirurgisk behandling af kompleks eller tilbagevendende pilonidalsygdom.