En tur på hospitalet kan være en skræmmende begivenhed for patienter og deres familier. Som pårørende er du helt fokuseret på dit familiemedlems medicinske behandling, og det samme er hospitalspersonalet. Du tænker måske ikke så meget over, hvad der sker, når din pårørende forlader hospitalet.

Men den måde, hvorpå denne overgang håndteres – uanset om udskrivelsen sker til hjemmet, en rehabiliteringsinstitution (“rehabilitering”) eller et plejehjem – er afgørende for din pårørendes helbred og velbefindende. Undersøgelser har vist, at forbedringer i planlægningen af udskrivelsen fra hospitalet kan forbedre resultatet for patienterne dramatisk, når de overgår til det næste niveau af pleje.

Patienter, familieplejere og sundhedsplejersker spiller alle en rolle i opretholdelsen af patientens helbred efter udskrivelsen. Og selv om det er en vigtig del af den samlede plejeplan, er der en overraskende mangel på konsistens i både processen og kvaliteten af udskrivningsplanlægningen i hele sundhedssystemet.

Dette faktablad vil se på nøglerne til en vellykket overgang fra hospital til hjem, forklare nogle vigtige elementer, give forslag til forbedring af processen og give plejepersonalet tjeklister, der kan hjælpe med at sikre den bedste pleje for en pårørende. Hvis du er en plejer, spiller du en vigtig rolle i denne udskrivningsproces: du er patientens og din egen advokat.

Hvad er udskrivningsplanlægning?

Medicare angiver, at udskrivningsplanlægning er “en proces, der bruges til at beslutte, hvad en patient har brug for for at sikre en smidig overgang fra et plejeniveau til et andet”. Kun en læge kan godkende en patients udskrivning fra hospitalet, men selve processen med udskrivningsplanlægning kan gennemføres af en socialrådgiver, sygeplejerske, sagsbehandler eller en anden person. Ideelt set, og især i forbindelse med de mest komplicerede medicinske tilstande, udføres udskrivningsplanlægningen med en teamtilgang.

Generelt er de grundlæggende elementer i en udskrivningsplan følgende:

• Evaluering af patienten af kvalificeret personale
• Diskussion med patienten eller dennes repræsentant
• Planlægning af hjemkomst eller overførsel til en anden plejeinstitution
• Fastlæggelse af, om der er behov for træning af plejere eller anden støtte
• Henvisning til et hjemmeplejebureau og/eller relevante støtteorganisationer i lokalsamfundet
• Tilrettelæggelse af opfølgnings-opfølgende aftaler eller tests

Diskussionen skal omfatte dit familiemedlems fysiske tilstand både før og efter indlæggelsen på hospitalet; detaljer om de typer pleje, der vil være behov for, og om udskrivelsen vil ske til en institution eller hjem. Den bør også omfatte oplysninger om, hvorvidt patientens tilstand sandsynligvis vil blive forbedret; hvilke aktiviteter han eller hun kan have brug for hjælp til; oplysninger om medicin og kost; hvilket ekstra udstyr der kan være behov for, f.eks. kørestol, kommode eller ilt; hvem der skal stå for tilberedning af måltider, transport og huslige gøremål; og eventuelt henvisning til hjemmepleje.

Hvorfor er god udskrivningsplanlægning så vigtig?

En effektiv udskrivningsplanlægning kan mindske risikoen for, at din pårørende bliver genindlagt på hospitalet, og kan også hjælpe med at komme sig, sikre, at medicinen bliver ordineret og givet korrekt, og forberede dig tilstrækkeligt på at overtage din pårørendes pleje.

Det er ikke alle hospitaler, der har succes med dette. Selv om både American Medical Association og Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) tilbyder anbefalinger for udskrivningsplanlægning, er der ikke noget universelt anvendt system på amerikanske hospitaler. Desuden bliver patienterne udskrevet fra hospitalerne “hurtigere og mere syge” end tidligere, hvilket gør det endnu mere kritisk at sørge for god pleje efter udskrivelsen.

Undersøgelser har vist, at så mange som 40 procent af patienter over 65 år havde medicineringsfejl efter at have forladt hospitalet, og 18 procent af Medicare-patienter, der udskrives fra et hospital, bliver genindlagt inden for 30 dage. Dette er ikke godt for patienten, ikke godt for hospitalet og ikke godt for den finansierende organisation, uanset om det er Medicare, privat forsikring eller dine egne midler. På den anden side har forskning vist, at fremragende planlægning og god opfølgning kan forbedre patienternes helbred, reducere genindlæggelser og mindske sundhedsudgifterne.

Selv enkle foranstaltninger hjælper enormt meget. Du bør f.eks. have et eller flere telefonnumre, der er tilgængelige 24 timer i døgnet, også i weekenden, for at få oplysninger om pleje. Der bør aftales en opfølgende aftale med lægen, inden din pårørende forlader hospitalet. Da fejl med medicinering er hyppige og potentielt farlige, bør en grundig gennemgang af al medicinering være en væsentlig del af udskrivningsplanlægningen. Medicineringerne skal “afstemmes”, dvs. at medicineringen før hospitalsindlæggelsen sammenlignes med listen efter udskrivelsen for at se, om der ikke er overlapninger, udeladelser eller skadelige bivirkninger.

Under de bedste omstændigheder bør udskrivningsplanlæggeren påbegynde sin evaluering, når patienten indlægges på hospitalet.

Plejerskens rolle i udskrivningsprocessen

Udskrivningspersonalet vil ikke være bekendt med alle aspekter af din pårørendeʼs situation. Som pårørende er du “ekspert” i din pårørendes historie. Selv om du måske ikke er en medicinsk ekspert, ved du, hvis du har været plejer i lang tid, helt sikkert en masse om patienten og om dine egne evner til at yde pleje og sikre hjemlige omgivelser.

Den udskrivningsplanlægger bør drøfte din vilje og evne til at yde pleje med dig. Du kan have fysiske, økonomiske eller andre begrænsninger, der påvirker dine muligheder for at yde pleje. Du kan have andre forpligtelser som f.eks. et arbejde eller børnepasning, der påvirker den tid, du har til rådighed. Det er yderst vigtigt at fortælle hospitalets udskrivningspersonale om disse begrænsninger.

En del af den pleje, som din pårørende har brug for, kan være ret kompliceret. Det er vigtigt, at du får den nødvendige uddannelse i særlige plejeteknikker, f.eks. sår-, sonde- eller kateterpleje, procedurer for en respirator eller flytning af en person fra seng til stol.

Hvis din pårørende har hukommelsesproblemer som følge af Alzheimers sygdom, slagtilfælde eller en anden lidelse, bliver planlægningen af udskrivelsen mere kompliceret, og du skal deltage i alle diskussioner om udskrivelsen. Du kan være nødt til at minde personalet om den særlige pleje og de kommunikationsteknikker, som din elskede har brug for. Selv uden nedsat hukommelse har ældre mennesker ofte høre- eller synsproblemer eller er desorienterede, når de er på hospitalet, så disse samtaler er svære at forstå. De har brug for din hjælp.

Hvis du eller dit familiemedlem er mere tryg ved at tale på et andet sprog end engelsk, er det nødvendigt med en tolk til denne samtale ved udskrivelsen. Der skal også udleveres skriftligt materiale på dit sprog. Undersøgelser har vist, at der kan begås mange og undertiden farlige fejl i hjemmeplejen, når der ikke tages hensyn til sproget ved udskrivelsen.

Da folk har travlt med at forlade hospitalet eller anlægget, er det let at glemme, hvad man skal spørge om. Vi foreslår, at du beholder de spørgsmål, der er opsummeret nedenfor (på side 5-6 i udskriften) med dig, og beder udskrivningsplanlæggeren om at tage sig tid til at gennemgå dem med dig.

Hjælp i hjemmet

Nedenfor er anført almindelige plejeopgaver, som du måske skal varetage for dit familiemedlem, når han eller hun vender hjem:

• Personlig pleje: badning, spisning, påklædning, toiletbesøg
• Husholdningsopgaver:
• Sundhedspleje: medicinadministration, lægebesøg, fysioterapi, sårbehandling, injektioner, medicinsk udstyr og teknikker
• Følelsesmæssig pleje: kammeratskab, meningsfulde aktiviteter, samtale.

Samfundsorganisationer kan hjælpe med tjenester som transport, måltider, støttegrupper, rådgivning og eventuelt en pause fra dit plejeansvar, så du kan hvile dig og tage vare på dig selv. At finde disse tjenester kan tage noget tid og kræve flere telefonopkald. Udskrivningsplanlæggeren bør være bekendt med disse samfundsmæssige støtteforanstaltninger, men hvis det ikke er tilfældet, kan dit lokale ældrecenter eller en privat sagsbehandler være behjælpelig. (Se afsnittet om ressourcer i slutningen af dette faktablad.) Familie og venner kan også hjælpe dig med hjemmepleje.

Hvis du skal ansætte betalt hjemmehjælp, skal du træffe nogle beslutninger. Desværre bliver disse ansættelsesbeslutninger ofte truffet i en fart i forbindelse med udskrivelsen fra hospitalet. Du kan få udleveret en liste over bureauer med instruktioner om at beslutte, hvilket bureau du skal bruge – men ofte uden yderligere oplysninger. Dette er endnu en god grund til, at planlægningen af udskrivelsen bør begynde tidligt – som plejer har du tid til at undersøge dine muligheder, mens din elskede bliver plejet på hospitalet.

Tænk på både dine behov som plejer og behovene hos den person, du plejer, herunder sprog og kulturel baggrund.

Du har et valg mellem at ansætte en person direkte eller at gå gennem et hjemmepleje- eller hjemmesygeplejebureau. En del af denne beslutning kan være påvirket af, om hjælpen vil være “lægeligt nødvendig”, dvs. ordineret af lægen og derfor betalt af Medicare, Medicaid eller andre forsikringer. I så fald vil de højst sandsynligt bestemme, hvilket bureau du bruger. Når du træffer dine beslutninger, skal du overveje følgende: Hjemmeplejebureauer tager sig af alt papirarbejdet med hensyn til skat og løn, der vil være vikarer til rådighed, hvis medarbejderen er syg, og du kan få adgang til et bredere udvalg af færdigheder. På den anden side kan der være et mere personligt forhold, hvis du ansætter en person direkte, og prisen vil sandsynligvis være lavere. I begge tilfælde skal du forsøge at få anbefalinger om ansættelse fra bekendte, sygeplejersker, socialrådgivere og andre, der kender din situation.

Udskrivelse til en institution

Hvis patienten udskrives til en rehabiliteringsinstitution eller et plejehjem, bør en effektiv planlægning af overgangen sikre kontinuitet i plejen, afklare patientens aktuelle sundhedstilstand og evner, gennemgå medicineringen og hjælpe dig med at vælge den institution, som din kære skal udskrives til.

Al for ofte kan valget af institution imidlertid være en kilde til stress for familierne. Du har måske meget lidt tid og få oplysninger, som du kan basere din beslutning på. Måske får du blot en liste over faciliteter og bliver bedt om at vælge en. En privat geriatrisk plejeleder (som du skal betale et timelønnet beløb for) eller en socialrådgiver kan hjælpe dig med at yde den nødvendige rådgivning og støtte. Der findes også informationskilder på nettet (se afsnittet Ressourcer i dette faktablad), som f.eks. vurderer plejehjem.

Befordring er en faktor – du skal nemt kunne komme til anlægget – men kvaliteten af plejen er meget vigtig, og det kan være, at du må ofre din bekvemmelighed til fordel for en bedre pleje. Nedenstående liste over spørgsmål vil give dig vejledning, når du begynder din søgning efter en facilitet.

Betaling for pleje efter udskrivelse

Du er måske ikke klar over, at forsikringen, herunder Medicare, ikke betaler for alle ydelser, efter at en patient er blevet udskrevet fra hospitalet. Men hvis lægen vurderer, at noget er “lægeligt nødvendigt”, kan du måske få dækning for visse former for kvalificeret pleje eller udstyr. Du skal henvende dig direkte til hospitalet, dit forsikringsselskab eller Medicare for at finde ud af, hvad der kan være dækket, og hvad du skal betale for. Opbevar omhyggelige optegnelser over dine samtaler.

Hvad sker der, hvis du mener, at det er for tidligt at blive udskrevet?

Hvis du ikke er enig i, at din pårørende er klar til at blive udskrevet, har du ret til at appellere beslutningen. Dit første skridt er at tale med lægen og udskrivningsplanlæggeren og give udtryk for dine forbehold. Hvis det ikke er nok, skal du kontakte Medicare, Medicaid eller dit forsikringsselskab. Formelle klager håndteres gennem udpegede kvalitetsforbedringsorganisationer (se afsnittet Ressourcer). Du skal vide, at hvis QIO’en dømmer imod dig, skal du betale for den ekstra hospitalsbehandling. Hospitalet skal oplyse dig om, hvilke skridt du skal tage for at få sagen taget op til fornyet behandling.

Systemforbedring

Som vi har nævnt i hele dette faktablad, er udskrivningsplanlægning en inkonsekvent proces, der varierer fra hospital til hospital. Hvem der udfører den, hvornår den udføres, hvordan den udføres, hvilken form for opfølgning der kræves, og om plejere vurderes for deres evne til at yde pleje og inddrages som respekterede medlemmer af diskussionen er alle elementer, der varierer fra sted til sted.

Generelt tjener hospitaler kun penge, når sengene er optaget, så i mange tilfælde bliver planlægning af udskrivning og overgangspleje “forældreløse” tjenester, der ikke giver nogen indtægter. På trods af dens fordele, som klart øger patienters og pårørendes velbefindende, får udskrivnings-/overgangsplanlægning ofte ikke den opmærksomhed, den fortjener, og faktisk tjener ineffektiv planlægning ofte til at øge patienternes og pårørendes stress.

Diskussionerne blandt eksperter om forbedring af overgangspleje og udskrivningsplanlægning har været centreret om forbedringer, der lægger vægt på uddannelse og træning, forebyggende pleje og inddragelse af pårørende som medlemmer af sundhedsteamet. Nogle undersøgelser har vist, at overraskende enkle skridt kan hjælpe. F.eks. øger det at sende et resumé af plejen til patientens faste læge sandsynligheden for en effektiv opfølgningspleje. Ligeledes hjælper telefonopkald fra kyndige fagfolk til patienter og plejere inden for to dage efter udskrivelsen med at foregribe problemer og forbedre plejen i hjemmet.

Der anbefales bredere ændringer i praksis og politik, herunder:

• Formelt anerkende den rolle, som familier og andre ulønnede plejere spiller, inddrage dem som en del af sundhedsteamet og vurdere deres evner og vilje til at yde pleje.
• Koordinere plejen på tværs af steder, fra hospitalet til anstalten til hjemmet. Forbedre kommunikationen mellem hospitalet og de lokale tjenester.
• Udarbejde bedre undervisningsmateriale, der er tilgængeligt på flere sprog, for at hjælpe patienter og pårørende med at navigere i plejesystemerne og forstå de typer hjælp, der kan være tilgængelig for dem, både under og efter et hospitalsophold.
• Forbedre uddannelsen af sundhedspersonalet, herunder måder at reagere på sprog-, kultur- og læse- og skriveforskelle.
• Forenkle og udvide adgangen til offentlige programmer. Gør overgangspleje til en Medicare-ydelse; ændre refusionspolitikkerne, så de dækker mere hjemmebaseret pleje ud over institutionel pleje. Belønne hospitaler og læger, der forbedrer patienternes trivsel og reducerer antallet af genindlæggelser på hospitaler.

Slutning

Flere undersøgelser har undersøgt betydningen af effektiv udskrivningsplanlægning og overgangspleje og har fremhævet de meget reelle fordele i form af bedre patientresultater og lavere genindlæggelsesrater. Flere pilotprogrammer har illustreret disse fordele, men indtil sundhedsvæsenets finansieringssystemer ændres for at støtte sådanne innovationer i plejen, vil de fortsat være utilgængelige for mange mennesker. Pårørende, patienter og fortalere fortsætter deres bestræbelser på at ændre vores sundhedssystem, så udskrivningsplanlægning bliver en prioritet. Med vores aldrende befolkning er disse ændringer stadig mere nødvendige.

Nogle grundlæggende spørgsmål, som pårørende skal stille

Spørgsmål om sygdommen:

• Hvad er det, og hvad kan jeg forvente?
• Hvad skal jeg være opmærksom på?
• Får vi hjemmepleje, og vil en sygeplejerske eller terapeut komme hjem til os for at arbejde med min pårørende? Hvem betaler for denne service?
• Hvordan får jeg råd om pleje, faresignaler, et telefonnummer til en person at tale med og opfølgende lægeaftaler?
• Har jeg fået oplysninger enten mundtligt eller skriftligt, som jeg forstår og kan henvise til?
• Har vi brug for særlige instruktioner, fordi min pårørende har Alzheimers eller hukommelsestab?

Hvilken form for pleje er der behov for?

• Badning
• Afklædning
• Etning (er der kostrestriktioner, f.eks, kun bløde fødevarer? Visse fødevarer ikke tilladt?)
• Personlig hygiejne
• Grooming
• Toilettering
• Transfer (flytning fra seng til stol)
• Mobilitet (omfatter gang)
• Medicinering
• Håndtering af symptomer (f.eks, smerter eller kvalme)
• Specielt udstyr
• Koordinering af patientens medicinske behandling
• Transport
• Huslige gøremål
• Håndtering af økonomi

Spørgsmål, når min pårørende bliver udskrevet til hjemmet:*

• Er hjemmet rent, behageligt og sikkert, tilstrækkeligt opvarmet/afkølet og med plads til ekstra udstyr?
• Er der trapper?
• Har vi brug for en rampe, håndlister, gribehåndtag?
• Er farer som f.eks. tæpper og elektriske ledninger ude af vejen?
• Har vi brug for udstyr som f.eks. hospitalsseng, badestol, kommode, ilttank? Hvor får jeg dette udstyr?
• Hvem betaler for disse ting?
• Har vi brug for forsyninger som f.eks. bleer til voksne, engangshandsker, hudplejeartikler? Hvor får jeg fat i disse ting?
• Betaler forsikringen/Medicare/Medicaid for disse ting?
• Er jeg nødt til at ansætte yderligere hjælp?

Spørgsmål om uddannelse:

• Er der særlige plejeteknikker, som jeg skal lære til f.eks. at skifte forbindinger, hjælpe en person med at sluge en pille, give injektioner, bruge særligt udstyr?
• Er jeg blevet uddannet i forflytningsfærdigheder og forebyggelse af fald?
• Ved jeg, hvordan man vender en person i sengen, så han eller hun ikke får liggesår?
• Hvem vil uddanne mig?
• Hvornår vil de uddanne mig?
• Kan jeg begynde uddannelsen på hospitalet?

Spørgsmål, når udskrivelsen sker til et rehabiliteringscenter eller plejehjem:

• Hvor længe forventes min pårørende at blive på centret?
• Hvem udvælger centret?
• Har jeg tjekket online ressourcer såsom www.Medicare.gov for vurderinger?
• Er centret rent, velholdt, roligt, har det en behagelig temperatur?
• Har institutionen erfaring med at arbejde med familier med min kultur/mit sprog?
• Taler personalet vores sprog?
• Er maden kulturelt passende?
• Er bygningen sikker (røgdetektorer, sprinklersystem, markerede udgange)?
• Er beliggenheden bekvem? Har jeg transportmidler til at komme dertil?

For længere ophold:

• Hvor mange ansatte er på vagt til enhver tid?
• Hvad er personaleudskiftningen?
• Er der en socialrådgiver?
• Har beboerne sikker adgang til det udendørs område?
• Er der særlige faciliteter/programmer for demente patienter?
• Er der mulighed for, at familierne kan interagere med personalet?
• Er personalet imødekommende over for familierne?

Spørgsmål om medicin:

• Hvorfor er denne medicin ordineret? Hvordan virker den? Hvor længe skal medicinen tages?
• Hvordan ved vi, at medicinen er effektiv?
• Vil denne medicin interagere med anden medicin? receptpligtig og ikke-receptpligtig? eller urtepræparater, som min pårørende tager nu?
• Bør denne medicin tages sammen med mad? Er der nogen fødevarer eller drikkevarer, der skal undgås?
• Kan denne medicin tygges, knuses, opløses eller blandes med anden medicin?
• Hvilke mulige problemer kan jeg opleve med medicinen? På hvilket tidspunkt skal jeg rapportere disse problemer?
• Betaler forsikringsprogrammet for denne medicin? Findes der et billigere alternativ?
• Betyder apoteket særlige tjenester som f.eks. levering til hjemmet, online genopfyldning eller medicingennemgang og rådgivning?

Spørgsmål om opfølgende behandling:*

• Hvilket sundhedspersonale skal mit familiemedlem se?
• Er disse aftaler blevet lavet? Hvis ikke, hvem skal jeg så ringe til for at aftale disse aftaler?
• Hvor skal aftalen indgås? På et kontor, i hjemmet eller et andet sted?
• Hvilken transport skal arrangeres?
• Hvordan får vores faste læge at vide, hvad der er sket på hospitalet eller rehabiliteringsinstitutionen?
• Hvem kan jeg ringe til med spørgsmål om behandlingen? Er der nogen til rådighed 24 timer i døgnet og i weekenden?

Spørgsmål om at finde hjælp i samfundet:

• Hvilke instanser er tilgængelige for at hjælpe mig med transport eller måltider?
• Hvad er voksentagpleje, og hvordan finder jeg ud af det?
• Hvilke offentlige ydelser er min pårørende berettiget til, f.eks. støtte i hjemmet eller VA-tjenester?
• Hvor skal jeg begynde at lede efter sådan pleje?

Spørgsmål om mine behov som plejer:*

• Kommer der nogen hjem til mig for at foretage en vurdering for at se, om vi har brug for ændringer i hjemmet?
• Hvilke tjenester vil hjælpe mig med at tage mig af mig selv?
• Har mit familiemedlem brug for hjælp om natten, og hvis det er tilfældet, hvordan får jeg så nok søvn?
• Er der ting, der er skræmmende eller ubehagelige for mig at gøre, f.eks,
• Hvilke medicinske tilstande og begrænsninger har jeg, som gør det vanskeligt at yde denne pleje?
• Hvor kan jeg finde rådgivning og støttegrupper?
• Hvordan kan jeg få orlov fra mit arbejde for at yde pleje?
• Hvordan kan jeg få et pusterum (pause) fra plejeansvaret for at tage mig af min egen sundhedspleje og andre behov?

* Tilpasset med tilladelse fra www.nextstepincare.org, United Hospital Fund.

Ressourcer

Family Caregiver Alliance
National Center on Caregiving
(415) 434-3388 | (800) 445-8106
Websted: www.caregiver.org
E-mail: [email protected]
FCA CareNav: https://fca.cacrc.org/login
Tjenester efter stat: https://www.caregiver.org/connecting-caregivers/services-by-state/

Family Caregiver Alliance (FCA) søger at forbedre livskvaliteten for pårørende gennem uddannelse, tjenester, forskning og interessevaretagelse. Gennem sit National Center on Caregiving tilbyder FCA oplysninger om aktuelle sociale, offentlige politiske og omsorgsspørgsmål, yder bistand til udvikling af offentlige og private programmer for plejere og hjælper plejere i hele landet med at finde ressourcer i deres lokalsamfund. For beboere i San Francisco Bay Area tilbyder FCA direkte familiestøttetjenester for pårørende til personer med Alzheimers sygdom, slagtilfælde, ALS, hovedskader, Parkinsons sygdom og andre invaliderende helbredstilstande, der rammer voksne.

FCA Fact and Tips Sheets

En liste over alle fakta og tips er tilgængelig online på https://www.caregiver.org/fact-sheets.

Hjælp i hjemmet
Pårørende guide til medicinering og aldring

Andre organisationer og links

Næste skridt i plejen
United Hospital Fund
Udførlige oplysninger og råd til at hjælpe pårørende og sundhedsplejersker med at planlægge overgange for patienter. Der findes spanske oversættelser.
www.nextstepincare.org

Medicare’s Nursing Home Compare
www.medicare.gov/nursinghomecompare

Medicare Rights Center
www.medicarerights.org

Center for Medicare Advocacy “Hospital Discharge Planning”
www.medicareadvocacy.org

Aging Life Care Association
www.aginglifecare.org