Diskussion

Vertebrale frakturer er en af de vigtige kliniske manifestationer af osteoporose. Prævalensen af vertebrale frakturer stiger med alderen og kan stige op til fem gange mellem 50-54 og 75-79 år.9 De risikofaktorer, der er forbundet med VCF’er og osteoporose, er ens1 og omfatter ikke-modificerbare og modificerbare faktorer (tabel 2). Tidlig erkendelse, diagnose og konservativ behandling kan spille en vigtig rolle for at minimere komplikationer og negative følgevirkninger af OVCF (tabel 3).

Der er desværre kun omkring en tredjedel af VCF’erne, der rent faktisk bliver diagnosticeret.14-16 Smertesymptomer som følge af OVCF’er kan være varierende og spænde fra asymptomatiske17 til akutte og uudholdelige smerter.9 Frakturer kan også undgå at blive diagnosticeret, fordi de afvises som muskelforstrækninger, gigt eller en normal del af aldringen,1,10 og kan ikke have nogen klar begivenhed knyttet til symptomdebut. Personer med avanceret osteoporose kan få en VCF efter at have nyst eller løftet en let genstand, mens patienter med mild til moderat osteoporose skal bruge en større kraft for at skabe en fraktur, f.eks. ved at falde ned fra en stol, snuble eller forsøge at løfte en tung genstand.1 Sundhedspersonale bør overveje OVCF som en diagnostisk differentialdiagnose hos alle patienter over 50 år med akut indsættende rygsmerter, hvis en eller flere risikofaktorer er til stede.18

Det rapporteres, at mange patienter med OVCF oplever en relativt godartet naturhistorie med forudsigelig smerteforbedring i løbet af 6 til 12 uger.11,12 Disse kilder anerkender dog også, at nogle patienter oplever vedvarende smerter og invaliditet. Kroniske rygsmerter hos personer med osteoporose kan skyldes kontinuerlig forekomst af nye vertebrale frakturer,18,19 eller kan være et resultat af sekundære ændringer i kroppens konfiguration og kropsholdning,20,21 og biomekanisk belastning af de bageste elementer.22,23 Efterhånden som personer bliver mere kyphotiske, bliver deres rygmuskler, ligamenter og intervertebrale led ofte udvidet ud over normal position og udsat for langvarig belastning. Dette kan resultere i leddysfunktion,22,23 muskeltræthed2 og nedsat styrke af rygsøjlens ekstensorer.9 Smerten, som denne destruktive kaskade medfører, kan fortsætte længe efter, at den akutte fraktur er helet.24

De fleste OVCF’er forekommer ved T6-T8, T12-L1 og L4.9,25 Der er flere kliniske tegn, som kan give mistanke om OVCF. Formændringen af hvirvelkroppen efter en fraktur kan resultere i en synlig fokal forøgelse af kyfosen eller tab af lændelordose.12,26,27 Flere OVCF’er kan føre til et mærkbart tab af højde og en yderligere accentuering af postural forandring.9,12 Funktionsnedsættelser, når de er til stede, påvirker typisk aktiviteter som at gå, bøje sig, forflytninger, bære og løfte.9,11,19,28

Fysisk undersøgelse kan afsløre ømhed ved palpation eller percussion direkte over frakturområdet og paraspinal muskelspasme.18,19,25,27,29 Aktive bevægelsesområder for den aksiale rygsøjle vil være begrænset ved de fleste akutte frakturer.9 I tilfælde af stabile kompressionsfrakturer vil lige benløft være negativt, og den neurologiske undersøgelse vil være normal. Opkomsten af neurologiske radikulære symptomer kræver undersøgelse for at vurdere den skadede regions stabilitet.30 Symptomer på cauda equina betyder, at der er behov for øjeblikkelig akut henvisning.

Frontale og laterale røntgenbilleder er den første billeddiagnostiske undersøgelse, der foretages ved mistanke om VCF. Almindelige radiografiske fund i forbindelse med VCF omfatter en trindefekt, kile-deformitet, en forstyrret vertebral endeplade, lineær kondensationszone, paraspinal hævelse og abdominal ileus.31 Postfrakturstabilitet er baseret på Denis’ klassifikation, hvor rygsøjlen er opdelt i tre søjler.32 Ifølge denne model er sandsynligheden for neurologisk skade høj, når der opstår skade på mere end én af disse søjler. VCF’er indebærer kun svigt af den forreste søjle. Den midterste søjle er helt intakt og er typisk karakteristisk for kompressionsfrakturer. Patologiske frakturer kan identificeres ved tab af bagkroppens højde, pedikel eller andre strukturer og en paraspinal masse.31 Computertomografi (CT) og magnetisk resonansafbildning (MRI) kan anvendes i tilfælde af mistanke om rygmarvskompression, progressiv neurologisk forværring, inkongruent neurologisk eller skeletskade, uforklarligt neurologisk underskud eller mistanke om malignitet.1,33,34

Det er generelt enighed om, at stabile, ikke-maligne kompressionsfrakturer kan behandles konservativt.1,10,12,35,36 Det er vigtigt at lægge vægt på smertekontrol og maksimering af det funktionelle resultat for at forebygge kronicitet og de negative følger af OVCF. Selv i akutte tilfælde bør langvarig sengeleje og inaktivitet undgås.1,12 Undervisning i aktiviteter i dagligdagen kan omfatte måder at minimere smerten på.10 I dette tilfælde var det indledende fokus i behandlingen at forbedre kropsholdning og kropsmekanik for at reducere de kompressive belastninger på rygsøjlen.37 Patienten blev rådgivet til at undgå foroverbøjede rygfleksionsbevægelser,37,38 forsøge at forblive mobil og undgå længerevarende inaktivitet.

Zambito et al.39 viste, at interferentiel strøm (IFC) var effektiv til at lette både smerter og handicap hos patienter med kroniske rygsmerter som følge af tidligere multiple vertebrale osteoporotiske frakturer. Bracing er også blevet anbefalet som en smertebehandlingsstrategi. Man mener, at støtte kan fremme helingen ved at stabilisere rygsøjlen11 , lette den neuromuskulære genoptræning og reducere smerten ved at mindske den posturale fleksion, der forårsager øget belastning af det smertefulde frakturperiosteum10 . Progressiv taping af den thorakolumbale region i ekstensionsbias blev anvendt i dette tilfælde som et alternativ til bracing og blev godt tolereret af patienten i de første fire ugers behandling.

Paraspinalt muskulært tryk har vist sig at være stærkt forøget i den bøjede stående stilling med belastning i normale kontrolgrupper og signifikant højere hos patienter med osteoporose, degenerativ spondylolistese og lumbalt kompartmentsyndrom.40 Hammer et al.41 påviste reduceret smerte hos en patient med lumbalt kompartmentsyndrom efter anvendelse af GT. GT anvender instrumenter af rustfrit stål til at anvende kontrolleret mikrotraume på de berørte bløddele.42 Undersøgelser tyder på, at dette kontrollerede mikrotraume inducerer heling via fibroblastproliferation,43 hvilket er nødvendigt for heling af bløddele.43,44 Yderligere undersøgelser har vist klinisk effektivitet ved anvendelse af GT til behandling af forskellige lidelser med smertefulde bløddelskomponenter.42,45-50

Fysisk aktivitet spiller en afgørende rolle i rehabiliteringen af osteoporotiske patienter med vertebrale frakturer.10,51-56 Ekstensionsøvelser eller isometriske ryg- og maveforstærkningsøvelser er nyttige og bidrager til at undgå andre frakturer,10,38 mens flexionsøvelser synes at være skadelige.38 Træning af spinal ekstensorer har vist sig at bidrage til at reducere smerter ved at mindske kompressive belastninger og bevare knoglemineraltætheden51,53 Proprioceptive øvelser synes også at spille en rolle i rehabiliteringen af OVCF. Vertebralfraktur har været forbundet med forringede balanceegenskaber i osteoporosepopulationen.57 Dette kan skyldes flere faktorer, herunder smerte, nedsat muskelkontrol og frygt for at falde.57 Tilføjelse af dynamisk proprioceptiv træning kan bidrage til at reducere smerter og risikoen for fald hos patienter med kyfose i forbindelse med osteoporotisk kompressionsbrud.55

Og selv om spinal manipulation eller justering er en rutinemæssig behandlingsform, der administreres af kiropraktorer, blev den ikke anvendt i dette tilfælde. Osteoporose betragtes almindeligvis som en relativ eller absolut kontraindikation for spinal manipulation.58 I en gennemgang af fire tilfælde angav Haldeman et al.59 , at manipulation eller justering af områder, hvor der er mistanke om kompressionsbrud, kan resultere i øget smerte og forlænget invaliditet hos patienten. I betragtning af, at okkulte kompressionsfrakturer kan være til stede hos enhver osteoporotisk patient, skal man være særlig forsigtig for at undgå at forværre patientens tilstand.

Evaluering og håndtering af osteoporose er en integreret del af behandlingen af OVCF.59 I dette tilfælde blev en sådan håndtering udskudt til patientens familielæge og naturmedicinske læge efter patientens anmodning. Kiropraktorer kan spille en rolle i at oplyse osteoporotiske eller risikopatienter om forebyggende livsstilsvalg såsom tilskud af calcium og D-vitamin, øget vægtbærende fysisk aktivitet og begrænsning/undgåelse af forbrug af koffein, alkohol og tobak.60-63 Andre behandlingsalternativer, der er tilgængelige for en patient med OVCF, omfatter smertestillende medicin og epidurale steroidinjektioner.10-12 Kirurgisk behandling er typisk forbeholdt personer med neural kompression og progressiv deformitet med neurologiske underskud,12 og kan omfatte perkutan vertebroplastik eller kyphoplastik.10,36,64-66

Den naturlige historie af OVCF kan have spillet en rolle for det gunstige resultat i dette tilfælde. Gennemførelsen af et struktureret rehabiliteringsprogram minimerede imidlertid sandsynligheden for kronicitet og byrde i forbindelse med OVCF, og patienten viste ingen tilbagevendende smerter efter 12 måneder. Med undtagelse af hans tidligere diagnosticerede osteoporose havde denne patient ingen andre co-morbiditeter, som ville have vanskeliggjort helbredelsen eller begrænset hans deltagelse i et aktivt træningsprogram. Patienten var også overbevist om, at aktivitet inden for hans tolerance ville være en fordel under helbredelsen. Postural undervisning, råd om aktivitetsændring og smertelindrende foranstaltninger minimerede langvarig immobilisering og gav sandsynligvis en patient, der allerede var motiveret til at forblive aktiv, tryghed. GT var nyttig med hensyn til at mindske den paraspinale muskelspasme og gjorde det muligt for patienten at deltage i et progressivt rehabiliteringsprogram bestående af træning af spinal ekstensorer, abdominal og lumbopelvisk styrketræning og dynamisk proprioceptiv træning. De passive behandlinger, der blev anvendt i dette tilfælde, blev primært anvendt til at støtte træningsprogrammet og give smertekontrol under rehabiliteringsprocessen.