Diskussion
Hyperkaliæmi som følge af akut kaliumoverdosering er ualmindeligt. Der findes ingen større serier af kaliumoverdoseringstilfælde i den medicinske litteratur. Den patient, der er beskrevet i denne rapport, indtog også en ACE-hæmmer, hvilket kan have bidraget til den forhøjede kaliumkoncentration. Selv om der ikke var mistanke om det i dette tilfælde, omfatter andre toksiner, der ved forskellige mekanismer kan forårsage hyperkaliæmi, angiotensinreceptorblokkere, beta-adrenerge antagonister, digoxin, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, spironolacton og succinylcholin.
ACE-hæmmere undertrykker aldosteronproduktionen, hvilket resulterer i øget natriumudskillelse og reduceret kalium- og hydrogenionudskillelse. ACE-hæmmere kan også forårsage hypotension i overdoseringssituationen, hvilket fører til nedsat nyreperfusion og nedsat nyrefunktion . Signifikant toksicitet som følge af overdosering med ACE-hæmmere er usædvanlig.
I det tilfælde, der præsenteres her, er den initiale serumkreatininkoncentration på 1,3 mg/dL i det høje normalområde. Selv om den glomerulære filtrationshastighed ikke blev beregnet, kan en vis grad af renal dysfunktion have bidraget til nedsat evne hos nyrerne til at udskille kalium og lisinopril. Lisinopril kan have bidraget til den langvarige hypotension, da hyperkaliæmi alene ikke kunne forklare dette. Det forekommer dog usandsynligt, at den 5-dages periode med hypotension udelukkende kunne være forårsaget af lisinopril. Farmakokinetiske data i forbindelse med overdosering af lisinopril er begrænsede. I et tilfælde af overdosering var halveringstiden 14,9 timer, og halveringstiden er 12 timer, når det tages i terapeutiske doser . I vores tilfælde kan der have været andre toksiner til stede, som bidrog til hypotension, og som ikke blev undersøgt for. I betragtning af det normale ekkokardiogram på skadestuen er det usandsynligt, at en akut kardiomyopati kunne have forklaret den langvarige hypotension.
Der er begrænset diskussion i den medicinske litteratur af indikationer for dialyse efter akut kaliumoverdosis. Kalium er en af de relativt få toksiner, der let kan dialyseres på grund af dets vandopløselighed, lille størrelse og begrænsede proteinbinding . Kaliumfjernelse er langsom med peritonealdialyse; hæmodialyse er den foretrukne ekstrakorporale fjernelsesmetode.
Gennemgang af den medicinske litteratur afslører gode resultater i tilfælde, der blev dialyseret, kontra både gode og dårlige resultater i de tilfælde, der ikke blev dialyseret. Det mest slående eksempel på et tilfælde, hvor dialyse ikke blev anvendt, var hos et 6 uger gammelt spædbarn, der havde gennemgået en kirurgisk reparation af truncus arteriosus og havde fået et parenteralt antibiotikum, der fejlagtigt var tilberedt med kaliumklorid i stedet for en glukoseopløsning. Hun fik hjertestop med en “alvorlig arytmi” (ikke specificeret i rapporten), og det blev konstateret, at hun havde en kaliumkoncentration på 17,7 mEq/L. Nyrefunktionen er ikke nævnt i rapporten, og der blev ikke foretaget dialyse på grund af hendes lille størrelse og omfattende tromboer i de store venøse kar. Hun overlevede, og ved opfølgningen i en alder af 4 år var patienten neurologisk intakt bortset fra et alvorligt iatrogent høretab .
Der er andre tilfælde i litteraturen, hvor kaliumkoncentrationerne var forhøjede, med gode resultater efter understøttende behandling, men der blev ikke foretaget dialyse. En 36-årig mand tog en overdosis kaliumklorid med langsom frigivelse og præsenterede sig med en “non-sine wave” bred QRS-kompleks rytme, peaked T-bølger, korte forløb af ventrikulær takykardi og en kaliumkoncentration på 8,9 mEq/L uden dokumentation for nyrefunktion. Behandlingen bestod primært af intravenøs glukose, insulin, natriumbicarbonat og calcium . Indtagelse af en salterstatning hos et 8 måneder gammelt barn resulterede i en “sinusbølge”-rytme, med en kaliumkoncentration på 10,9 mEq/L, kreatinin 0,6 mg/dL og et godt resultat uden dialyse . En 27-årig kvinde tog en overdosis kaliumklorid med langvarig frigivelse og fik en “ikke-sinusbølge” bredkompleks QRS-rytme, toppeformede T-bølger, en kaliumkoncentration på 9,1 mEq/L og et blodurinstofnitrogen på 9,5 mg/dL . Også hun havde fuld helbredelse uden dialyse.
Dårlige resultater med tilsvarende forhøjede kaliumkoncentrationer og medicinsk behandling uden dialyse er også rapporteret. En 46-årig kvinde blev bragt til en skadestue med hjertestop 1 time efter en overdosis af kaliumtabletter med langsom frigivelse. De indledende hjerterytmer omfattede “sinusbølge” og ventrikelflimmer, og kaliumkoncentrationen var 9,6 mEq/L. Nyrernes funktion er ikke nævnt i rapporten. Stabiliseringsforanstaltninger omfattede defibrillering i tre forsøg samt intravenøs calcium, glukose, insulin og natriumbicarbonat. Sinusrytmen blev genoprettet, og kaliumkoncentrationerne blev normale igen, men patienten døde efter at have været i en vedvarende komatøs tilstand i 14 dage . Tidlig dialyse ville ikke have været mulig i dette tilfælde, da hun præsenterede sig i hjertestop.
En 29-årig kvinde indtog salterstatning og præsenterede sig med en bred kompleks QRS-rytme (morfologi ikke afgrænset) og toppeformede T-bølger med en kaliumkoncentration på 8,4 mEq/L. Serumkreatinin var 1,2 mg/dL. På det tidspunkt, hvor laboratorieværdierne kom tilbage, fik hun hjertestop, som blev behandlet med standard genoplivningsforanstaltninger samt intravenøs calcium, glukose, insulin og natriumbicarbonat. Normokalæmi blev genoprettet efter 3 timer, og hjerterytmen blev stabiliseret. Hun udviklede posthypoxisk encephalopati og quadriplegi og blev overført til behandling i et andet land 24 dage efter indlæggelsen . Det er uklart, hvad resultatet ville have været, hvis der var blevet givet kaliumsænkende medicin på præsentationstidspunktet. Dialyse ville ikke have været mulig på anholdelsestidspunktet og syntes ikke berettiget efter stabilisering, da kaliumkoncentrationen faldt hurtigt over en periode på 3 timer.
Hemodialyse blev anvendt i et tilfælde af en overdosering af kaliumklorid med langvarig frigivelse hos en 50-årig kvinde. Patienten præsenterede sig med normal nyrefunktion (kreatinin 0,6 mg/dL), en kaliumkoncentration på 8,2 mEq/L og peakede T-bølger uden QRS-udvidelse på elektrokardiogrammet. Behandlingerne omfattede intravenøs calcium, natriumbicarbonat, glukose og insulin. Forbigående “sinusbølge”-rytmeændringer reagerede på intravenøse bolusser af calcium og natriumbicarbonat. Serumkaliumkoncentrationerne var stadig forhøjede på 7,7 og 9,0 mEq/L henholdsvis 3 og 7 timer efter præsentationen. Hæmodialyse blev efterfølgende iværksat, og patienten blev udskrevet til hjemmet efter flere dage (ikke specificeret) .
Et andet tilfælde, hvor der blev iværksat hæmodialyse, involverede en 54-årig kvinde, der indtog salterstatning. Hun præsenterede sig på skadestuen med bred kompleks “sinusbølge” pulsløs elektrisk aktivitet. Genoplivningsforanstaltninger, herunder empirisk behandling af hyperkaliæmi med medicin, blev iværksat. Den initiale kaliumkoncentration var 8,2 mEq/L med en kreatininværdi på 2,1 mg/dL. Sinusrytmen med systolisk blodtryk over 100 mmHg blev genoprettet. Patienten blev dialyseret og blev udskrevet til hjemmet efter 1 uges hospitalsophold med minimal forringelse af korttidshukommelsen .
Baseret på disse tilfælde er det klart, at kaliumoverdosering med betydelig hyperkaliæmi og en bred kompleks QRS-kompleks rytme kan føre til både gode og dårlige resultater uden dialyse. De to tilfælde, der er beskrevet ovenfor, samt det tilfælde, der er beskrevet i denne rapport, havde gode udfald med dialyse. Et af de to tilfælde fra litteraturen havde nyre dysfunktion, og vores tilfælde havde et kreatinin i det høje normalområde. Beslutningen om dialyse er en vurdering baseret på graden af hyperkaliæmi, klinisk tilstand, elektrokardiografisk analyse, nyrefunktion og tilgængeligheden af selve dialysen. Hæmodialyse bør overvejes i tilfælde af kaliumoverdosering med betydelig hyperkaliæmi og underliggende nyredysfunktion. Hvis nyrefunktionen er normal, anbefaler vi hæmodialyse i forbindelse med kardiovaskulær ustabilitet, medmindre medicinsk behandling resulterer i øjeblikkelig forbedring af den kliniske tilstand og et hurtigt fald i serumkaliumkoncentrationerne. Desværre er det vanskeligt at foretage dialyse hos en patient med kardiovaskulær ustabilitet og umuligt i forbindelse med hjertestop. Hos stabile patienter med normal nyrefunktion ville kaliumudskillelsen sandsynligvis være hurtig.
Patienten i denne rapport havde en forsinket stigning i kaliumkoncentrationen på hospitalsdag 3. Dette fænomen skyldtes højst sandsynligt forsinket absorption af præparatet med langvarig frigivelse, selv om omfordelingseffekter teoretisk set er mulige. Lisinopril kan også have spillet en rolle på grund af dets virkning på nyreperfusion og nyrefunktion. Patienter, der overdoserer med kaliumpræparater med langtidsfrigivelse, skal overvåges for forsinket indtræden af hyperkaliæmi, og ligesom patienten i denne rapport kan hæmodialyse være nødvendig.
Begrænsninger i denne rapport omfatter vanskeligheden ved at fremsætte anbefalinger baseret på en retrospektiv case review. Konklusioner vedrørende den langvarige periode med hypotension er også vanskelige at drage, da der ikke blev foretaget testning for lisinopril og andre antihypertensive midler.