Diskussion

Overstående case-præsentationer kan forekomme hos kiropraktorer og andre manuelle terapeuter i klinisk praksis. Hver af disse kvindelige kaukasiske patienter, alle i tyverne, havde en historie med en række forskellige muskuloskeletale klager over en årrække. De havde ortopædiske tegn på mekaniske ledsmerter uden synlige neurologiske underskud eller åbenlyse tegn på arthritis eller anden systemisk patologi. I tilfælde 1 fik historien om manglende langsigtet gavn af kiropraktisk manipulation klinikeren til at revurdere patienten og behandlingsplanen, hvilket resulterede i en mere specifik diagnose og en effektiv behandlingsplan, der gav fremragende resultater. I både tilfælde 2 og 3 fik den manglende tydelige ætiologi og den lange historie med lignende klager klinikeren til at vurdere hypermobilitet i forbindelse med den fysiske undersøgelse. Alle patienter viste imidlertid ledslaksitet i henhold til de reviderede Brighton-kriterier.7

Brighton-kriterierne kategoriserer hypermobilitetsfund i “større” og “mindre” kategorier (tabel 1). Beighton-score er et scoringssystem, der almindeligvis anvendes ved diagnosticering af et hypermobilitetssyndrom til at kvantificere omfanget af hypermobilitet i flere forudbestemte artikulationer (Tabel 2).5 Det er et mål for ledslaksitet11 , der omfatter en sammensat score baseret på passiv albuelukkelse ud over 10 grader (Figur 1), passiv fingerhyperextension (Figur 2), passiv tommelfingerapposition til den forreste overflade af underarmen (Figur 3), passiv knæhyperextension (Figur 4) og evnen til at placere begge håndflader på gulvet, mens man står (Figur 5) for at vurdere generaliseret ledslaksitet. Hvert af disse kriterier får en score på 1 med en samlet mulig score på 9. En patient anses for at være hypermobil, hvis scoren er fire eller derover. Grænseværdien på 4/9 er arbitrær, men er almindeligt anvendt i litteraturen.11 Nogle forfattere har været fortalere for kun at måle den ikke-dominante side (hvilket giver en maksimal score på fem) for at undgå led, der kan være slappe på grund af en træningseffekt.15

Knee hyperextension

Trunk forward flexion

Fælde 1 og 2 scorede 9/9 og 8/9 på Beighton-scoren, henholdsvis. Tilfælde 3 scorede 3/9 på Beighton-scoren, men patienten udviste ledslaksitet i sine glenohumerale og femoro-acetabulære led, som ikke indgår som en del af Beighton-scoren. Case 3 udviste et hovedkriterium (arthralgi i tre måneder i fire eller flere led) og to mindre kriterier (marfanoid habitus; hudens hyperextensibilitet), hvilket derfor opfylder de reviderede Brighton-kriterier7 for BJHS (tabel 1).

Både Beighton-scoren og Brighton-kriterierne for BJHS er blevet undersøgt og har vist sig at udvise god til fremragende reproducerbarhed mellem undersøgerne.16 Et andet mål for ledhypermobilitet, som ikke er anvendt i denne sagsserie, er et spørgeskema med fem punkter af Hakim og Grahame (tabel 4). Dette spørgeskema kan være nyttigt for klinikeren at inddrage i sin indledende anamnese for at screene for BJHS. Hvis man svarer “ja” på to eller flere af disse spørgsmål, tyder det på hypermobilitet med en sensitivitet på 85 % og en specificitet på 90 %.17

Tabel 4

Fem-punkts spørgeskema om hypermobilitet.18

1. Kan du nu (eller kunne du nogensinde) lægge dine hænder fladt på gulvet uden at bøje dine knæ?

2. Kan du nu (eller kunne du nogensinde) bøje din tommelfinger for at røre din underarm?

3. Har du som barn underholdt dine venner ved at forvride din krop i mærkelige former, eller kunne du lave spagat?

4. Har du som barn eller teenager fået knæskallen eller skulderen ud af led ved mere end én lejlighed?

5. Skal du betragte dig selv som “dobbeltleddet”?

Svarer du ja til 2 eller flere af disse spørgsmål, tyder det på hypermobilitet med en sensitivitet på 85% og specificitet på 90%.

Som i disse tilfælde, når generaliseret hypermobilitet kombineres med myalgi af over tre måneders varighed, er kriterierne for BJHS opfyldt (tabel 1).18 Hvis BJHS overvejes, bør alternative årsager til generaliseret ledslaksitet først udelukkes: arvelige bindevævssygdomme såsom Marfans syndrom, Ehlers-Danlos syndrom, Sticklers syndrom, Larsens syndrom og osteogenesis imperfecta19 . Generaliseret slaphed er et fremtrædende fund hos sådanne patienter, men i modsætning til dem med BJHS præsenterer de sig med betydelige kardiovaskulære, hud-, knogle- og øjenafvigelser.20 Fælles træk ved Marfan- og Ehlers-Danlos-syndromer er anført i tabel 3. Huden kan være strækbar ved BJHS på samme måde som ved Ehlers-Danlos syndrom, og kan manifestere sig som slaphed i øjenlågene eller hængende øjenlåg. Huden hos patienter med BJHS mangler dog den fløjlsagtige tekstur og reducerede tykkelse, som ses ved Ehlers-Danlos syndrom.20

Tabel 3

Kliniske tegn på Marfans syndrom og Ehlers-Danlos syndrom.*

Syndrom	Kliniske tegn
	Marfan syndrom	Arachnodaktyli	Ectopia lentis
		Aortic root dilatation	Dolichosternomelic habitus
		Positiv familieanamnese	Skoliose, anterior brystdeformitet
	Mitralklapprolaps
Klassisk Ehlers-Danlos syndrom (cEDS)	Hypermobilitet i leddene	Hudens hyperextensibilitet (fløjlsagtig tekstur)
Brud/vævets sprødhed	“Cigaret papir”-ar
Hypermobil EDS (hEDS)	Hypermobilitet af leddet	Mild hudhyperekstensibilitet
Vaskulær EDS (vEDS)	Translucent hud	Prominent blå mærker
	Ledsvaghed i hånden	Relativt normal stor ledbevægelighed
	Darmbrud og uterusruptur	Mildt strækbar hud
Kyphoscoliotisk EDS (kEDS-PLOD1/kEDS-FKBP14)	Okulær skrøbelighed	Blød fløjlsagtig hyperextensibel hud
Arthrochalasia EDS (aEDS)	Mærkbar ledslaksitet	Smidig hud
Kongenital hofteløsning
Periodontal EDS (pEDS)	Let mærket skrøbelig skrøbelig hud	Progressiv parodontal sygdom (tab af tænder i andet eller tredje årti)
	Omfattende arvævsdannelse

Adapteret fra: Malfait F, Francomano C, Byers P, Belmont J, et al. Den internationale klassifikation af Ehlers-Danlos-syndromerne fra 2017. Amer J Med Genetics 2017; 175c (1): 8-26.

En nylig undersøgelse21 gennemgik kontroversen vedrørende sammenhængen mellem ledhypermobilitet og slidgigt og tilføjede nye data, der peger væk fra en sådan sammenhæng. Betydningsfulde ekstraartikulære manifestationer af BJHS22 omfatter autonome forstyrrelser23, skrøbelighed af huden24, let blå mærker25,26, okulær ptose, åreknuder20, Raynauds fænomen27, urogenitale prolapser28,29, udviklingsmotorisk koordineringsforsinkelse (DCD)30, ændringer i neuromuskulære reflekser31, fibromyalgi32, karpaltunnelsyndromer og tarsaltunnelsyndromer og neuropatier33,34, lavere knogletæthed20,35, depression36, angst- og panikanfald37, diskusprolaps i lænden38 og gastrointestinale symptomer39. Tilfælde 3 omfattede almindelige ekstraartikulære træk ved BJHS i den kliniske historie og rapporterede om angst, panikanfald og depression. Der synes at være en sammenhæng mellem ledhypermobilitet og en højere risiko for at udvikle en angstlidelse.40 Nylige undersøgelser har fundet strukturelle forskelle mellem personer med og uden ledhypermobilitet: ledhypermobilitet er blevet forbundet med et større bilateralt amygdala-volumen – den centrale region i hjernen til behandling af følelser.41 Denne sammenhæng afspejler sandsynligvis det genetiske grundlag for BJHS.42

BJHS er blevet påvist at være en genetisk arvelig lidelse, der indeholder en stærk genetisk komponent med et autosomalt dominerende mønster, som menes at påvirke kodningen af bindevævets kollagenprotein.24 Ikke desto mindre findes der i øjeblikket ingen laboratorieprøver til at diagnosticere BJHS, som ved andre systemiske lidelser43 , kun “Reviderede diagnostiske kriterier for BJHS” (tabel 1). Mange eksperter mener nu, at de fælles symptomer mellem BJHS og hypermobilitetstypen Hypermobile Ehlers-Danlos Syndrom (hEDS) ikke kan skelnes fra hinanden og foreslår, at BJHS er en del af et hypermobilitetsspektrum, som den mildeste form af hypermobilitetstypen Ehlers-Danlos.6

Den primære underliggende årsag til ledhypermobilitet er ligamentlaksitet, som primært bestemmer det maksimale bevægelsesområde.44 Tidlige undersøgelser, der anvender elektronmikroskopisk evaluering af ligamenter hos patienter med BJHS, viste en reduceret tykkelse af kollagenfibriller.45 Det er også blevet foreslået, at personer med BJHS har et unormalt forhold mellem type III- og type I-kollagen.2 Type I-kollagen, der indeholder en høj trækegenskab, er det mest almindelige kollagen i kroppen. Type III-kollagen, der hovedsageligt findes i organer som f.eks. tarmen, huden og blodkarrene, er meget mere strækbart.46 Desuden udviser patienter med BJHS signifikant lavere aktivitet af prolidase, et enzym, der har indflydelse på kollagenstrukturen i ligamenter, hvilket tyder på en ændret kollagenmetabolisme, der forårsager ledhypermobilitet.47

Forskning har også evalueret det symptomatiske overlap af fibromyalgi (FM) og BJHS32,48 hos både voksne og børn49. Mens den underliggende mekanisme for smerteoverfølsomhed i FM er blevet udførligt evalueret, er der kun lidt viden om den øgede smertesensibilisering i BJHS.50 Personer med FM har en generelt lavere smertetærskel, hvilket tilskrives en form for central sensibilisering eller småfiberpolyneuropati som reaktion på gentagen noxisk stimulation51,52 . Omvendt er det en hypotese, at smerte hos BJHS er et resultat af gentagne mikrotraumer fra unormal ledhypermobilitet, der bidrager til kronisk arthralgi.36 Det er også teoretiseret, at relaterede strukturelle forskelle i systemer til behandling af følelser kan medføre, at personer med hypermobilitet har en øget modtagelighed for (trussel om) smerte og/eller en forstyrrelse af den autonome kontrol.41 Interessant nok forekommer variationer i følelsesforarbejdningssystemer også i andre smertesygdomme, herunder FM, irritabel tarmsyndrom og komplekst regionalt smertesyndrom.53 Desuden er kvinder med FM 44 % mere tilbøjelige til at være hypermobile.54 I overensstemmelse med den kvindelige prædominans, der er rapporteret i litteraturen, var alle tre af vores tilfælde kvinder.

Ud over køn er etnicitet og alder væsentlige faktorer for forekomsten af BJHS, med øget prævalens blandt personer af asiatisk og afrikansk afstamning.55,56 I ungdoms- og børnepopulationer har BJHS tendens til at forekomme sammen med juvenil fibromyalgi (JFM).57-59 Udforskning af patientens barndomshistorie med ledhypermobilitet og gentagne skader kan være klinisk gavnlig ved identifikation af voksne med BJHS, som det fremgår af Hakim og Grahame17 spørgeskemaet med fem punkter (tabel 4). Tilsvarende, hvis en kvindelig patient har en klinisk historie med FM, kan det være gavnligt at evaluere ledhypermobilitet med hensyn til klinisk håndtering.

Litteraturen om sportsskader viser ingen klar sammenhæng mellem generaliseret ledslaksitet og skader.60,61 Det er fortsat uklart, om personer med BJHS har en øget risiko for skader sammenlignet med deres ikke-hypermobile modstykker. Undersøgelser har vist en højere risiko for skader hos militærrekrutter og balletdansere, der blev identificeret som slappe eller meget slappe.62,63 I modsætning hertil fandt Krivickas og Feinberg64 , at hypermobile mandlige atleter (Beighton 4-6/9) havde 66 % mindre risiko for skader end deres mindre mobile kolleger. Der blev imidlertid ikke observeret nogen forskel i den samlede skadesfrekvens hos NCAA lacrosse-spillere, selv om hypermobile atleter viste en øget frekvens af ankelskader.65 Nyere rapporter har fundet en øget skadesfrekvens hos hypermobile (vs. “stramme”) rugbyspillere66 , netballspillere (ankel-, knæ- og fingerskader)67 og fodboldspillere68 . Der er således ved at være konsensus om risikoen ved hypermobilitet i den sportslige population.

Den sportslige population er under alle omstændigheder måske ikke en ideel sammenligning med den generelle befolkning af to grunde. Den ene er, at styrkelse af muskulaturen omkring leddet kan fremme den dynamiske stabilitet af leddene hos den trænede person64,69 . Den anden er, at træning kan forbedre proprioceptionen af leddet70 , som synes nedsat ved specifikke ledvinkler hos hypermobile personer sammenlignet med kontroller70,71 . Kraftig træning hos relativt dekonditionerede personer kan føre til skader72 , men kan have ringe effekt på skadesfrekvensen hos højt trænede personer, da atleter har forbedrede proprioceptive evner sammenlignet med ikke-atleter73.

Overvejelser af motionens rolle og de potentielle risici ved aktivitet med høj belastning hos dekonditionerede personer har betydning for træningsordinationen hos patienter med BJHS. En gradueret stigning i aktiviteten var gavnlig i de præsenterede tilfælde og synes hensigtsmæssig for dekonditionerede patienter med BJHS. For nylig viste en undersøgelse af Celenay og Kaya74 , at et program til stabilisering af rygsøjlen kan mindske smerteklager og forbedre postural stabilitet og muskeludholdenhed hos kvinder med BJHS. Et interessant perspektiv på motionens rolle i behandlingen af hypermobile patienter er vores første tilfælde, hvor en højt trænet atlet blev progressivt dekonditioneret og havde en stigning i symptomatologien. Kraftig aktivitet kan være relativt kontraindiceret hos hypermobile personer58,62 , men denne begrænsning kan ophæves, når der er opnået en tilstrækkelig træningseffekt. Overordnet set er vedligeholdelse af fysisk fitness afgørende for håndtering af symptomer på BJHS, især aktiviteter, der fokuserer på neuromuskuloskeletal kontrol; f.eks. svømning, Tai Chi, pilates, yoga og dans.75

Håndteringen af patienter med BJHS kan være udfordrende for både patienten og behandleren. Som beskrevet af Simmonds og Keer75 er “tålmodighed kombineret med god kommunikation og følsomme håndteringsfærdigheder påkrævet, da fysiske problemer ofte er langvarige og omfatter sekundære komplikationer og psykosociale problemer”. Der findes ingen afgørende dokumentation i litteraturen vedrørende bedste praksis for patienter med BJHS. En rapport fremhæver dog vigtigheden af patientuddannelse, terapeutisk træning og ændring af arbejde og livsstil i behandlingen af BJHS76 , hvilket afspejles i vores tilfælde. Patienterne kan også rådgives specifikt om hvile og pacingaktiviteter og har haft gavn af behandling med modaliteter, herunder ultralyd og transkutan nervestimulering, taping og skinner eller brug af fastsiddende tøj for at forbedre den opfattede ledstabilitet75 . Selv om en nylig gennemgang tyder på, at sådanne passive behandlingsmodaliteter kan være ineffektive i behandlingen af nakkesmerter og tilknyttede lidelser76 , er det uklart, om sådanne resultater også er relevante for hypermobile patienter baseret på den eksisterende videnskab.

Patienterne bør have realistiske forventninger, da deres genopretning og helbredelse ofte er langsommere end hos deres ikke-hypermobile modstykker36 på grund af den tid, der er nødvendig for at forbedre ledproprioception og styrke. I de tre tilfælde, der er præsenteret ovenfor, skiftede målet med behandlingen til beskyttelse af leddene ved at lægge vægt på et aktivt træningsprogram for at øge udholdenhed og styrke. Efter syv år bevarede patienten i case 1 sine fremragende resultater, da hun fortsatte sit træningsprogram og kunne deltage i aktiviteter med relativt høj belastning, såsom vandreture og rygsækrejser.

Det kan synes paradoksalt at anvende manipulation, en behandling, der har til formål at give bevægelighed til leddene77 , hos patienter med BJHS. Imidlertid blev leddysfunktioner påvist og behandlet med manipulation i de ovenfor beskrevne tilfælde. Den juridiske anvendelse af spinal manipulation med høj hastighed og lav amplitude (HVLA) synes at have været til gavn for disse tre patienter. På nuværende tidspunkt er der kun én anden undersøgelse, der beskriver en lignende vellykket behandling af en patient med BJHS ved hjælp af en multimodal tilgang, herunder HVLA-spinalmanipulationer76 . Potentialet for samtidig nedsat smertetærskel hos personer med ligamentlaksitet41,76 understøtter imidlertid vores kliniske erfaring med, at hypermobile personer synes at rapportere ømhed efter fysiske behandlinger, såsom massage eller manipulation, oftere end ikke-hypermobile personer. Ændrede teknikker, herunder ændring af anvendelsen af tryk og kraft, bør overvejes ved behandling af hypermobile patienter efter at have informeret dem om denne mulighed.

Behandlingen af BJHS er kompleks, og smertebehandling kan være vanskelig i de fleste tilfælde. Proloterapi er en alternativ behandling, som ikke er undersøgt i de tre præsenterede tilfælde, og som kan overvejes, hvis den konservative behandling er udtømt. Proloterapi består af injektion af vækstfaktorer eller vækstfaktorstimulatorer, der forårsager et kortvarigt inflammatorisk respons, hvilket medfører øget celleaktivitet, der genererer nyt kollagen og ekstracellulær matrix.78 Denne proces øger bindevævets styrke og har vist potentiale til at afhjælpe symptomer fra BJHS.79 Ikke desto mindre har den nuværende forskning ikke fuldt ud demonstreret effektiviteten af proloterapi i BJHS.80

En case-serie kan ikke drage konklusioner om effektivitet eller virkning af de behandlingsinterventioner, som præsenteret heri. En case-serie kan dog være hypotesegenererende, og fremtidig forskning kan belyse bedste praksis i behandlingen af BJHS-patienter.