De nuværende skøn tyder på, at så mange som en ud af seks personer i Nordamerika har kronisk nyresygdom,1 en tilstand, der kan forværres over tid og signalere behovet for løbende overvågning.Hvis vi ved, hvilken patient med kronisk nyresygdom der er i risiko for nyresygdom i slutstadiet eller død, kan det fortælle os, hvem der har brug for intensiv overvågning eller intervention.

Den glomerulære filtrationshastighed (GFR), det klassiske mål for nyrefunktion, beskriver den mængde plasma, der renses for en endogen eller eksogen markør, som filtreres af glomeruli pr. tidsenhed. Direkte måling af endogen clearance er vanskelig, da det kræver timet indsamling af urinprøver og samtidige blodprøver, hvor der måles en endogen markør, f.eks. kreatinin, i en blodprøve. Ved temamåling af clearance af et eksogent stof, der infunderes intravenøst, er det nødvendigt at måle stoffet i blod- og urinprøver, efter at der er opnået et steady-state-niveau, at beregne en forsvindingskurve ud fra serielle blodprøver, efter at stoffet er injiceret, eller at måle blod- og infusatniveauer. Direkte måling af GFR er således tidskrævende, arbejdskrævende og dyr.

Som et alternativ er der udviklet forskellige metoder til estimering af GFR.2-5 National Kidney Disease Education Program har anbefalet anvendelse af den estimerede GFR (eGFR) frem for måling af serumkreatinin alene. Indtil for nylig var estimeringsmetoderne baseret på serumkreatinin som en indikator for nyrefunktionen. Da kreatinin imidlertid også påvirkes af kosten, muskelmasse eller nedbrydning og tubulær sekretion, er det ikke ideelt, og der er blevet anvendt en række forskellige beregningsligninger. For nylig har cystatin C, et ikke-glykosyleret protein bestående af 120 aminosyrerester, der er kodet af CST3, vundet indpas som alternativ markør.6 Cystatin C syntetiseres og udskilles med næsten konstant hastighed af stort set alle kerneceller.På grund af sin 13 kDa-størrelse filtreres cystatin C frit af glomeruli. I modsætning til kreatinin udskilles cystatin C ikke i urinen, men metaboliseres i stedet af den proximale tubulus, så det er ikke nødvendigt med tidsbestemt urinopsamling. Cystatin C er særlig nyttigt til vurdering af nyrefunktionen, når kreatininproduktionen er variabel eller uforudsigelig. Hos nogle patienter (f.eks. patienter med muskelsvind eller kronisk sygdom, ældre personer, kvinder eller vegetarer) kan serumkreatininniveauet være lavt, men den virkelige GFR er nedsat. I modsætning hertil kan serumkreatininniveauet hos andre patienter være højt, men den sande GFR er normal (f.eks. hos patienter med afrikansk afstamning, muskuløs habitus eller proteinrig kost).

To vigtige fremskridt har forbedret forståelsen af cystatin C som en biomarkør for nyresygdom.7 For det første findes der nu internationale referencestandarder for cystatin C, hvilket er vigtigt, når flere laboratorier udfører test. For det andet har Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) udviklet nøjagtige ligninger til estimering af GFR, navnlig 2012 CKD-EPI cystatin C ligningen og 2012 CKD-EPI kreatinin-cystatin C ligningen. Udviklingen af disse ligninger er et fremskridt i forhold til CKD-EPI-kreatininligningen fra 2009, som i sig selv er mere præcis end den ligning, der blev anvendt i undersøgelsen Modification of Diet in Renal Disease, især ved forhøjede GFR’er. Med sådanne ligninger er det nu muligt at sammenligne klassifikationen og anvendeligheden af ligninger ved hver metode til beregning af eGFR.

I dette nummer af Journal beskriver Shlipak et al.8 en metaanalyse af individuelle patientdata fra 11 generelle befolkningsundersøgelser og 5 undersøgelser med patienter med kronisk nyresygdom med henblik på at sammenligne de nuværende eGFR-metoder og deres sammenhæng med dødelighed, død af kardiovaskulære årsager og endestadiet af nyresygdom. Deres resultater tyder på, at den cystatin C-baserede beregning af eGFR giver nogle fordele ved at omklassificere 42 % af undersøgelsesdeltagerne med et kreatininbaseret eGFR på 45 til 59 ml pr. minut pr. 1,73 m2, de fleste af dem til mindre bekymrende nyresygdom. En sådan omklassificering gav større nøjagtighed med hensyn til at forudsige resultatet og ville uden tvivl berolige de deltagere, der blev omklassificeret som havende mindre alvorlig eller ingen nyresygdom. Kun 14% af deltagerne med en kreatininbaseret eGFR på60 til 89 ml pr. minut pr. 1,73 m2 blev klassificeret som værre syge ved måling af cystatin C.

Deltagerne i de undersøgelser, som Shlipak et al. gennemgik, var hovedsageligt hvide eller sorte. Resultaterne kan derfor ikke anvendes på asiatiske eller latinamerikanske patienter undtagen ved ekstrapolering. Desuden havde kun 9 % af patienterne i undersøgelseskohorten med kronisk nyresygdom diabetes, hvilket er en vigtig begrænsning af undersøgelsen. Desuden er der stadig behov for oplysninger om brugen af cystatin C under graviditet, efter nyretransplantation og hos pædiatriske patienter.

Inkorporering af resultaterne af Shlipak et al. i praksis kræver adgang til laboratorier, der rutinemæssigt måler cystatin C (sammenlignet med internationale standarder) og beregning af den cystatin C-baserede eGFR ved hjælp af 2012 CKD-EPI cystatin C ligningen. Retningslinjer for behandling af kronisk nyresygdom, som blev udarbejdet af arbejdsgruppen under 2012 Kidney Disease: Improving GlobalOutcomes (KDIGO) anbefaler brugen af cystatin C-baseret eGFR hos patienter med nyrefunktionsintervaller, hvor det kreatininbaserede eGFR har nedsat nøjagtighed.9,10 Retningslinjerne foreslår måling af cystatin C hos patienter med et kreatininbaseret eGFR på 45 til 60 ml pr. minut pr. 1,73 m2 kropsoverflade, men som ikke har andre manifestationer af kronisk nyresygdom, såsom mikroalbuminuri. Den øgede anvendelse af cystatin-C-evaluering hos sådanne patienter og de aktuelle resultater af Shlipak et al. vil sandsynligvis tilskynde de kliniske laboratorier til at indarbejde denne nyrebiomarkør. Fremtidige undersøgelser vil være nødvendige for at definere cystatin C’s rolle hos patienter med et kreatininbaseret eGFR på 60-74 ml pr. minut pr. 1,73 m2 , som ikke har andre manifestationer af kronisk nyresygdom, men som har samtidig eksisterende sygdomme som diabetes, hjerteinsufficiens eller hypertension.

Hvorfor er det vigtigt, hvilken teknik der anvendes til bestemmelse af eGFR? I undersøgelsen af Shlipaket al, havde de 42 % af personer med et kreatininbaseret eGFR på 45 til 59 ml per minut pr. 1,73 m2 , som havde et cystatin C-baseret eGFR på over 60 ml per minut pr. 1,73 m2 , en relativ reduktion på 34 % i risikoen for at dø af en hvilken som helst årsag sammenlignet med personer, hvor eGFR ikke blev omklassificeret.Dette er vigtigt, fordi tidligere prognostiske undersøgelser, der omhandlede dødelighed, typisk omfattede et øget antal ældre deltagere med kroniske sygdomme, der gør det kreatininbaserede eGFR mindre pålideligt end det cystatin C-baserede eGFR.Derfor viser undersøgelsen af Shlipak et al. effektivt, at det cystatin C-baserede eGFR giver det bedste middel til at forudsige dødelighed og endestadiet af renal sygdom på tværs af forskellige populationer.