Behandling

De generelle principper for behandling af spiseforstyrrelser er at anlægge en tværfaglig tilgang. Ideelt set bør behandlingsteamet bestå af en læge, en psykiater, en diætist og en terapeut. Uddannelse og inddragelse af familien og andre støttenetværk er afgørende. Konsekvens i behandlingsplanen og belønning af adfærdsændringer har også vist sig at være effektiv. Kognitiv adfærdsterapi, interpersonel terapi og familieterapi er alle blevet afprøvet og har vist sig at være effektive. Kognitiv adfærdsterapi har dog den mest tilgængelige evidens.1,2

Her vil vi forsøge at gennemgå primært evidensen for farmakoterapi i behandlingen af spiseforstyrrelser.

Anorexia nervosa. Trods indledende løfter har ingen af de tilgængelige lægemidler vist sig at være meget effektive alene til behandling af anorexia nervosa. Ifølge APA’s retningslinjer bør psykotrope lægemidler ikke anvendes som den eneste eller primære behandling af anorexia nervosa, men de kan overvejes til forebyggelse af tilbagefald hos patienter med vægtrestitution eller til behandling af depression eller tvangsforstyrrelser5 .

Der har kun været få kontrollerede forsøg, og de fleste har kun vist effekt til behandling af comorbide lidelser som depression og tvangstanker.16 Der er begrænset dokumentation for, at antidepressiva kan hjælpe med at opretholde vægtøgning hos patienter, der behandles med succes.17 Anxiolytiske lægemidler kan være nyttige før måltider for den anorektiske patient, der har angst før spisning. Der er offentliggjort flere rapporter, hvor olanzapin (Zyprexa®, Eli Lilly) er blevet anvendt med succes hos patienter med svær anorexia nervosa til at stimulere appetitten og vægtøgning.

Bulimia nervosa. Bulimia nervosa har mere dokumentation for brugen af medicin. En række undersøgelser har bekræftet virkningen af forskellige lægemidler.

Fluoxetin. Beviserne for brugen af fluoxetin (Prozac®, Eli Lilly) til behandling af bulimia nervosa foreligger i form af forskellige caserapporter, systematiske undersøgelser og dobbeltblindede, randomiserede placebokontrollerede forsøg. I en dobbeltblind, placebokontrolleret undersøgelse af Halmi, et al. blev 382 patienter tilfældigt tildelt fluoxetin eller placebo i en dosis på 20 mg eller 60 mg dagligt i otte uger.9,10 Behandling med den lavere dosis fluoxetin resulterede i reduktioner i binge eating og opkastninger sammenlignet med placebo (henholdsvis 45 vs. 33 % og 29 vs. 5 %). De, der fik 60 mg fluoxetin, havde en endnu større forbedring med en 67-procents reduktion i binge eating og en 56-procents reduktion i opkastning.

Andre lægemiddelklasser. Tricykliske antidepressiva, såsom desipramin (Norpramin®, Aventis), imipramin (Tofranil®, Ciba Geigy) og amitriptylin (Elavil®, Merck & Co.) har også vist sig at være effektive.11-14 Monoaminoxidasehæmmere viste sig også at være mere effektive end placebo til at mindske binginging og opkastninger hos patienter med bulimia nervosa. På samme måde var buspiron (Buspar®, Bristol Myers Squibb) også effektivt til at mindske binginging og opkastninger hos patienter med bulimia nervosa. Undersøgelser med lithium viste imidlertid ikke, at det var effektivt i behandlingen af bulimia nervosa.15,16

Det antikonvulsive middel topiramat (Topomax®, Ortho-McNeil Pharmaceutical), der blev administreret i en dosis på 25 til 600 mg dagligt i en randomiseret undersøgelse af 61outpatienter (53 kvinder, 8 mænd) med binge eating disorder (ikke bulimia nervosa), reducerede signifikant binge-frekvensen og vægten sammenlignet med placebo (henholdsvis 94 vs. 46 % reduktion, 5,9 kg versus 1,2 kg vægttab). En stor procentdel af patienterne i både topiramat- og placebogruppen gennemførte imidlertid ikke de fulde 14 ugers behandling.17

Ondansetron (Zofran®, GlaxoSmithKline) (24 mg/dag), et antiemetisk lægemiddel, rapporteres også at reducere binge eating og selvinduceret opkastning i en lille placebokontrolleret undersøgelse af 29 patienter med bulimia nervosa.18

Binge eating disorders. Forskellige klasser af lægemidler har vist sig at være effektive til behandling af binge eating-forstyrrelser. Disse omfatter SSRI’er,19 antiepileptika,17 og appetitnedsættende midler.20 Af alle disse lægemidler er topiramat mest lovende.

Hospitalsindlæggelse for spiseforstyrrelser. Society for Adolescent Medicine har offentliggjort retningslinjer for hospitalsindlæggelse. Ifølge deres retningslinjer berettiger et eller flere af følgende kriterier en indlæggelse på hospitalet:21

1. Svær underernæring (vægt mindre end 75 procent af den gennemsnitlige kropsvægt for alder, køn og højde)

2. Dehydrering

3. Elektrolytforstyrrelser (hypokaliæmi, hyponatriæmi, hypofosfatæmi)

4. Hjerteforstyrrelser

5. Fysiologisk ustabilitet (svær bradykardi , hypotension , hypotermi , ortostatiske ændringer i puls eller blodtryk )

6. Hæmmet vækst og udvikling

7. Svigt af ambulant behandling

8. Akut madafvisning

9. Ukontrollerbar binging og purging

10. Akut medicinsk komplikation af underernæring (e.g., synkope, kramper, hjertesvigt, pancreatitis osv.)

11. Akutte psykiatriske nødsituationer (f.eks. selvmordsideer, akut psykose)

12. Komorbide diagnoser, der forstyrrer behandlingen af spiseforstyrrelser (f.eks, svær depression, obsessiv tvangslidelse, alvorlig familiedysfunktion).

Retningslinjerne, der er offentliggjort af APA, ligner hinanden, men lægger vægt på psykiatriske og adfærdsmæssige faktorer sammen med medicinske faktorer.22

Valget mellem medicinsk eller psykiatrisk indlæggelse er baseret på de tilgængelige ressourcer, den medicinske tilstand og patientens alder. Uanset om det er en psykiatrisk afdeling eller en medicinsk afdeling, skal hospitalsenheden have erfaring med behandling af denne særlige population og bør have retningslinjer og protokoller på plads. Et omsorgsfuldt og erfarent team bestående af en læge, en psykiater, sygeplejersker, en diætist og en terapeut er meget vigtigt for enhver vellykket behandling af patienter med spiseforstyrrelser. Patienten bør forblive på hospitalet, indtil hans eller hendes fysiske tilstand stabiliseres, den mentale status forbedres, og en plejeplan er på plads. Desværre tillader det administrerede sundhedssystem ikke altid dette. En undersøgelse undersøgte resultaterne efter indlæggelse på hospitalet og fandt, at de spiseforstyrrelsespatienter, der blev på hospitalet, indtil de havde genvundet tilstrækkelig vægt (90-92 % af den ideelle kropsvægt), havde et bedre resultat sammenlignet med dem, der ikke genvandt tilstrækkelig vægt.23 Disse resultater understøtter argumentet for en passende længde af opholdet på hospitalet for at opnå en vellykket behandling af spiseforstyrrelser.