Fra regeringsembedsmænd til mainstream-medier og endda berømtheder er coronavirus sygdom 2019 (COVID-19) blevet udråbt som “den store udligner”. Det er en sygdom, der transcenderer rigdom, berømmelse, prestige eller alder. Vi er alle i farezonen. Udsagnet fremhæver vores sårbarhed som en del af et samfund, der mangler immunitet over for den nye virus. Men den antager også fejlagtigt, at vi alle vil blive lige hårdt ramt af den. Historien har vist, at dette ikke vil være tilfældet.
Pandemier har den unikke evne til at forstærke eksisterende uligheder på sundhedsområdet og uforholdsmæssigt hårdt ramme socialt ugunstigt stillede grupper, herunder racemæssige og etniske minoriteter og lavindkomstgrupper. Under H1N1-influenzapandemien i 2009 havde minoritetsgrupper en højere forekomst af alvorlige infektioner, der krævede hospitalsindlæggelser, sammenlignet med grupper uden minoritetsgrupper.1 På samme måde havde racemæssige minoriteter under den “spanske” influenzapandemi i 1918 både højere dødelighed af alle årsager og højere dødelighed af influenza sammenlignet med kaukasiske borgere.2
De tidlige data fra COVID-19 hot spots rundt om i landet begynder at fortælle en lignende historie. I New York, som nu er epicenteret for udbruddet, er der i overvejende sorte og latinamerikanske kvarterer et højere antal tilfælde og dødsfald. Hispaniske og sorte patienter udgør i øjeblikket 34 % og 28 % af alle dødsfald i New York City til trods for, at de kun udgør henholdsvis 29 % og 22 % af befolkningen. Samtidig er antallet af dødsfald blandt hvide 27 % af alle tilfælde, selv om de udgør 32 % af befolkningen.3 Lignende resultater rapporteres også i andre dele af landet. Data fra Michigan viser både en højere procentdel af tilfælde (33 % mod 24 %) og dødsfald (40 % mod 30 %) blandt sorte sammenlignet med hvide, selv om de sorte kun udgør 14 % af befolkningen.4
Sammenhængen i resultaterne af pandemier, der strækker sig over årtier, afslører dybe underliggende sandheder om uligheder på sundhedsområdet. Racemæssige og etniske minoriteter har både større risiko for at blive smittet med COVID-19 og for at få dårligere resultater.
De vigtigste strategier til at minimere spredningen af en pandemi omfatter tidlig opsporing, isolation af bekræftede tilfælde og social distancering. Over hele landet har delstater gennemført shelter-in-place-ordrer, der anmoder borgerne om at blive hjemme og begrænser ikke-væsentlige tjenester. Desuden instrueres smittede personer om at holde karantæne i hjemmet, hvis de er raske nok til at gøre det. Selv om disse skridt er nødvendige for at “udjævne kurven” og reducere overførslen af COVID-19 og belastningen af sundhedsfaciliteterne, skader anbefalingerne utilsigtet fortrinsvis de socialt dårligt stillede.
Langvarige uligheder har betydet, at en større andel af racemæssige og etniske minoritetsbefolkninger befinder sig tæt på eller under den føderale fattigdomsgrænse. Grupper med lav indkomst er mere tilbøjelige til at arbejde i serviceindustrien i job, der reducerer deres mulighed for at arbejde hjemmefra, og som historisk set mangler sygeorlov.5 De er også oftere familier med kun én indkomst, og en større afhængighed af deres indkomst kan få dem til at fortsætte med job, der giver dem større risiko for at få COVID-19.5 Omvendt fører statslig regulering, der stopper alle ikke-væsentlige tjenester, til højere arbejdsløshedsprocenter blandt denne befolkning, hvilket fremgår af den seneste dramatiske stigning i antallet af førstegangsansøgninger om arbejdsløshed. Arbejdsløshed kommer med et tab af arbejdsgiverbaseret sygesikring, hvilket gør en befolkning med i forvejen lavere forsikringssatser endnu mere sårbar.5, 6
Befolkninger med lav indkomst er mere tilbøjelige til at leve i trange forhold og er afhængige af offentlig transport, hvilket begge begrænser deres evne til at opnå succesfuld social distance.6 Minoritetsgrupper taler også oftere et andet sprog, hvilket hæmmer deres evne til at få information og også forsinker behandlingen og reducerer kvaliteten af den behandling, de modtager.5, 6
Når de er smittet, er racemæssige og etniske minoriteter i større risiko for øget sygdomsværhedsgrad. Det er velkendt, at komorbiditet er forbundet med en mere alvorlig influenzasygdom.6 De første undersøgelser fra Kina har vist et lignende mønster med COVID-19. Forhøjet blodtryk, diabetes, koronararteriesygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom og kronisk nyresygdom er alle blevet forbundet med øget dødelighed.7 Tidligere epidemiologiske undersøgelser har konsekvent vist, at mange af disse sygdomme er mere udbredt blandt racemæssige/etniske minoriteter, hvilket sandsynligvis bidrager til de dårligere sundhedsresultater, der ses af COVID-19.2
Den nuværende pandemi fremhæver de sundhedsforskelle, der allerede findes i vores samfund. Der skal tages skridt til bedre at forstå og afhjælpe denne komplekse krise. For det første skal problemet identificeres bedre. Indtil for nylig har der været minimale omfattende demografiske data rapporteret fra Centers for Disease Control and Prevention (CDC) eller andre styrende organer omkring de racemæssige/etniske karakteristika for patienter, der er inficeret med COVID-19. Mange mennesker, herunder folk på det medicinske område og politikere, opfordrer nu til større gennemsigtighed omkring dette emne.
Når disse data bliver mere almindeligt tilgængelige, skal de udnyttes strategisk for at forbedre behandlingen af disse patienter. Specifikt bør de forme vores ressourceallokering for at sikre, at der er tilstrækkelig screening og behandling af COVID-19 i ressourcemæssigt begrænsede omgivelser, der har større andele af racemæssige og etniske minoriteter.
Endelig kan vaccinationsstrategier, når en vaccine bliver tilgængelig, forværre ulighederne.6 Historisk set har racemæssige og etniske grupper haft suboptimale influenzavaccinationer, især blandt unge voksne.2, 6 En vaccineindsats mod COVID-19 kan omfatte vaccinationsklinikker i stor skala eller levering gennem primærplejekontorer. Begge dele vil kræve, at patienterne skal søge vaccination, og kan derfor forstærke problemet og øge forskellene i vaccinationsfrekvenserne.2 Der skal anvendes græsrodsvaccinkampagner, der møder folk i deres lokalsamfund gennem mobile sundhedscentre eller klinikker på utraditionelle steder som f.eks. krisecentre. Det vil være vigtigt at inddrage lokale og betroede partnere i både udvikling og gennemførelse af disse programmer.
Sundhedsforskelle har længe plaget vores land og har i høj grad påvirket racemæssige og etniske minoriteter. COVID-19 viser allerede tegn på at forstærke disse uligheder. Selv om COVID-19 udsætter alle i dette land for risiko, er det ikke “den store udligningsfaktor”. Den vil fortsat fortrinsvis ramme de socialt dårligt stillede grupper. Det er vores ansvar som lægeverdenen at arbejde på at identificere og ændre disse resultater for vores patienter.