Diskussion
Subakut thyreoiditis er en inflammatorisk sygdom i skjoldbruskkirtlen. Nyere litteratur tyder på, at selv virus som fåresyge, mæslinger, influenza, adenovirus, infektiøs mononukleose, coxsackie-virus, EB-virus er forbundet med thyroiditis . Fireoghalvfems af vores patienter (77 %) kunne huske et anfald af en infektion i de øvre luftveje før thyroiditis, hvilket tyder på et viralt prodrome. Dette resultat svarer til en undersøgelse foretaget af Qari FA et al., . I deres undersøgelse havde 78 % af patienterne et viralt prodrome.
Sygdommen rammer oftere kvinder end mænd. Forholdet mellem mænd og kvinder er meget varieret i forskellige undersøgelser. Dette forhold rapporteret i forskellige undersøgelser varierer fra 1:2 til 1:7 . Forholdet mellem mænd og kvinder i vores undersøgelse er 1:10.
Subakut thyreoiditis er den mest almindelige årsag til smerter i skjoldbruskkirtlen. Det mest fremtrædende træk er gradvis eller pludselig indsættende smerter i skjoldbruskkirtelområdet. Vores hovedkriterium for at definere patienterne var smertefuld skjoldbruskkirtelhævelse, og det var til stede hos alle vores patienter. Smertefuld forstørrelse af skjoldbruskkirtlen kan vare ved i uger eller måneder. Symptomer på hyperthyreoidisme kan være til stede tidligt i sygdommen og kan forekomme hos op til 60 % af patienterne . Senere kan der opstå symptomer på hypothyreose som f.eks. træthed, forstoppelse eller kuldeintolerance. Til sidst vender skjoldbruskkirtelfunktionen tilbage til det normale. I vores undersøgelse var det dog kun 25 % af patienterne, der i første omgang havde hyperthyroidisme.
Det kendetegnende for smertefuld subakut thyreoiditis er en markant forhøjet erythrocytsedimentationshastighed. Erytrocytsedimentationshastigheden (ESR) er normalt højere end 50 mm/h i den indledende fase hos op til 70 % af patienterne . En normal eller let forhøjet ESR gør diagnosen de Quervains thyroiditis relativt usandsynlig . Den gennemsnitlige ESR for alle vores patienter på præsentationstidspunktet var 57,03 mm/h, som faldt til 29,63 mm/h efter to uger og 17 mm/h efter 4 ugers behandling . Et hundrede og femten patienter var fuldstændig smertefri efter 2 ugers behandling. Da graden af smerte og den gennemsnitlige ESR ved behandlingsstart og efter to uger var ekstremt statistisk signifikant (p<0,0001) i henhold til tohalet p-værdi for Fishers eksakte test, kom vi frem til den hypotese, at patienter med højere ESR har meget smerte i forhold til dem med mindre ESR, hvilket kan skyldes mere inflammation.
Der findes ingen endelig behandling af smertefuld subakut thyreoiditis. En effektiv behandling er en behandling, der kan lindre symptomerne og lade sygdommen forløbe sit spontane forløb på en asymptomatisk måde. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler er blevet anvendt til patienter med milde eller moderate former af sygdommen. Ved mere alvorlige former for sygdommen er det blevet rapporteret, at orale glukokortikoider i forskellige farmakologiske doser giver en hurtig lindring af smerter og feber inden for 24-48 timer . Prednisolon er det mest almindeligt anvendte glukokortikoid til behandling af subakut thyroiditis. Der foreligger imidlertid ingen rapporter om den optimale dosis prednisolon til behandling af subakut thyreoiditis. Den sædvanlige dosis af prednisolon hos voksne er 1 mg/Kg/dag eller 60 mg/dag. Afhængigt af det kliniske respons og erytrocytsedimentationshastigheden nedtrappes steroiderne gradvist efter 1 til 2 uger og stoppes efter 4 til 6 uger. Volpe R indledte prednisolon i en dosis på 40 mg dagligt med en gradvis reduktion af dosis i løbet af 6 uger . I en undersøgelse af 160 patienter med subakut granulomatøs thyroiditis, der blev set på Mayo Clinic af Fatourechi V et al., mindskede højdosissteroider hurtigt og dramatisk smerterne og skjoldbruskkirtelhævelsen, men det naturlige forløb af thyrotoksicose af 4-6 ugers varighed blev ikke ændret . Derfor blev glukokortikoidbehandlingen fortsat i 4-6 uger.
Der er imidlertid kun foretaget få undersøgelser med lav dosis prednisolon over længere tid for at minimere bivirkningerne ved højdosissteroider. Nishihara et al., udførte en undersøgelse af lignende art . De udførte en undersøgelse på 219 forsøgspersoner ved at bruge 15 mg/dag prednisolon som startdosis og nedtrappede den med 5 mg hver 2. uge (n=219). Antallet af patienter, hvis thyreoiditis blev forbedret inden for 6 uger, var 113 (51,6 %). 20 % af patienterne havde dog brug for længere end 8 uger til at komme sig over betændelsen. Den længste varighed var i 40 uger. I vores undersøgelse havde 4 patienter (3,2 %) smerter selv i slutningen af fire uger, og de blev fortsat med prednisolon 20 mg igen i de næste 4 uger.
Recidiv forekommer hos omkring 5 % – 20 % af patienterne . Vores undersøgelse viste et recidiv på 7,3 % (n=9). Ud af dem havde 3 patienter recidiv efter 2 måneder, 2 patienter efter 3 måneder, 3 patienter efter 4 måneder og 1 patient efter 5 måneder. De blev alle behandlet på samme måde som det første anfald, og prednisolonbehandling var nyttig for dem.
I vores undersøgelse var oral prednisolon i en dosis på 20 mg aftrappet over 4 uger til behandling af subakut thyreoiditis nok til at opnå hurtig respons med smertelindring hos 94 % af patienterne inden for 2 uger og reducere ESR til normalt niveau hos 96 % efter 4 uger. Der var også en signifikant lavere recidivfrekvens i sammenligning med andre undersøgelser.