Review

Vi vil analysere en række undersøgelser, der er fundet i PubMed-databasen. På grund af begrænset adgang til nogle af disse artikler kunne der ikke foretages en fuldstændig kvalitetsvurdering.

Aktuelle holdninger

For at få en dybere forståelse af kostændringens rolle i behandlingen af IBS er det vigtigt at se på, hvad der hidtil er blevet klart fastslået, og hvad klinikere i øjeblikket anbefaler. Det er også vigtigt at bemærke, at de fleste patienter modtager empiriske anbefalinger baseret på behandlerens erfaring snarere end individualiserede anbefalinger baseret på specifikke retningslinjer. Kostkomponenter kan forårsage eller forværre IBS-symptomer i en fjerdedel af tilfældene. Fibertilskud er ofte blevet anbefalet på trods af begrænset klinisk evidens til støtte for brugen heraf. Uopløselige fibre kan i nogle tilfælde endda forværre symptomerne . Flere undersøgelser har bekræftet, at en kost, der er begrænset til gærbare, dårligt absorberede kulhydrater, sorbitol og andre sukkeralkoholer, er gavnlig .

Begrænsning af gærbare, dårligt absorberede kulhydrater, sorbitol og andre sukkeralkoholer har ført til klinisk forbedring i flere undersøgelser, mens fibertilskud ikke har vist konsekvente fordele og endda har forårsaget forværring af symptomerne hos nogle patienter. Samlet set ser det ud til, at det ikke er en mangel på et nødvendigt stof, men snarere en overflod af et skadeligt stof, der fører til kliniske symptomer. Patienterne kan finde en så restriktiv diæt vanskelig at overholde; derfor vil vi i denne gennemgang forsøge at afgøre, om den almindeligt anbefalede laktosefri diæt kan være sammenligneligt effektiv. Da laktoseundgåelse alene er en betydeligt lettere diætordning at følge, og laktosefri mejeriprodukter er bredt tilgængelige, vil den laktosefri diæt, hvis den viser sig at være gavnlig, være et fornuftigt alternativ til mere restriktive diætordninger, især i tilfælde, hvor overholdelse af diæten kan være et problem. Vi vil også se på, hvilken effekt andre kulhydrater kan have på udviklingen af IBS-symptomer, og om det kunne være effektivt at begrænse enkelte kulhydrater.

Selvrapporteret mælkeintolerance

Mens nogle af IBS-symptomerne kan vurderes objektivt (f.eks. diarré), er mange andre meget subjektive. Desuden har patienter med IBS tendens til ikke at have unormale fund på nogen af de traditionelt anvendte diagnostiske test (f.eks. blodprøver, koloskopi, biopsi). Derfor bruges patientens egen opfattelse af sygdommen ofte til at styre behandlingen. IBS-patienter klager ofte over laktoseintolerance eller, hyppigere, mælkeintolerance. Der er gennemført flere undersøgelser for at vurdere, om den opfattede intolerance kan måles objektivt. Saberi-Firoozi et al. undersøgte 1 978 personer over 35 år i Shiraz i det sydlige Iran med henblik på at fastslå forekomsten af symptomer på IBS og laktoseintolerance. I alt 562 personer rapporterede om laktoseintolerance, og forekomsten var signifikant højere hos kvinder, personer, der tog NSAID eller acetaminophen, og personer, der rapporterede om IBS-symptomer. De anbefalede enten et forsøg med laktoseundgåelse eller en test for laktosemalabsorption til patienter, der mistænkes for at have IBS . Newcomer og McGill fandt, at laktasemangel var en ualmindelig årsag til IBS blandt ikke-jødiske kaukasiske patienter med nordvesteuropæisk baggrund . Adskillige undersøgelser har forsøgt at korrelere den rapporterede mælkeintolerance med objektive fund ved brintåndeprøver . Vernia et al. sammenlignede prævalensen af laktosemalabsorption hos patienter diagnosticeret med IBS med prævalensen hos patienter med selvrapporteret mælkeintolerance. Undersøgelsen omfattede 503 patienter, der opfyldte Rom-kriterierne for IBS, og 336 personer, der rapporterede mælkeintolerance. Der blev anvendt en brintånde-test til at vurdere laktoseabsorptionen objektivt. Patienter med IBS viste sig ikke at være signifikant mere tilbøjelige til at få et positivt testresultat (337 patienter med IBS testede positivt sammenlignet med 240 patienter med rapporteret mælkeintolerance). De konkluderede, at der var en betydelig overlapning mellem de to tilstande, hvilket tyder på, at brintåndeprøver bør udføres som en del af den diagnostiske udredning af IBS, og at laktosemalabsorption kan være klinisk irrelevant hos mange patienter med moderat mælkeforbrug . Vernia et al. gennemførte også en case-kontrolundersøgelse, hvor de analyserede hydrogenånde-testresultaterne efter en belastning af laktose hos IBS-patienter med selvrapporteret mælkeintolerance. Patienter diagnosticeret med IBS uden selvrapporteret mælkeintolerance matchet med hensyn til alder og køn blev anvendt som kontrolpersoner. Konklusionen af undersøgelsen var, at selvrapporteret mælkeintolerance ikke hjælper med at identificere laktosemalabsorberende personer. De hævder, at laktose er ansvarlig for symptomer hos en delmængde af IBS-patienter; de kan dog kun identificeres ved forekomsten af symptomer under testen . Yang et al. sammenlignede laktoseabsorptionen hos raske frivillige, der blev brugt som kontrolpersoner, og patienter med en diarrédominerende form af IBS (D-IBS). De fandt, at risikoen for laktoseintolerance var relateret til den indtagne laktosedosis og gasproduktionen i tarmene. Den var øget hos patienter med D-IBS. Selvrapporteret laktoseintolerance var forbundet med undgåelse af mejeriprodukter, mens objektive resultater af hydrogenåndeprøver ikke var det. Det skal bemærkes, at alle tilfælde blev diagnosticeret på det samme hospital (Sir Run Run Run Shaw Hospital i Hangzhou, Kina) . En undersøgelse foretaget af Gupta et al. i det nordlige Indien viste også, at mens patienter med IBS er mere tilbøjelige til at rapportere symptomer efter indtagelse af laktose, var niveauerne af hydrogen i åndedrættet lig med dem hos raske personer . En anden undersøgelse af Rana et al. udført i den samme befolkning fandt, at patienter med D-IBS har en højere forekomst af laktoseintolerance . Undersøgelsen omfattede dog kun 25 patienter og 25 kontroller . Farup et al. fandt, at IBS og laktosemalabsorption var ubeslægtede lidelser i en norsk befolkning, og at mælkerelaterede symptomer og symptomer efter laktoseindtagelse var upålidelige prædiktorer for laktosemalabsorption . De foreslog, at præcise symptombaserede kriterier kunne øge den diagnostiske nøjagtighed af laktosemalabsorption . Varjú et al. foretog en metaanalyse ved hjælp af en systematisk litteratursøgning frem til den 24. april 2018 og fandt også, at laktoseintolerance, men ikke laktosemalabsorption, var hyppigere blandt patienter med IBS sammenlignet med raske kontroller. De mente, at IBS var en mulig medvirkende faktor til laktoseintolerance hos personer med laktosemalabsorption .

Der kan hentes mange klinisk relevante oplysninger fra disse undersøgelser. De peger klart på en høj forekomst af både laktoseintolerance og IBS i den almindelige befolkning. Undersøgelserne viser også klart, at patienternes opfattelse af laktoseintolerance ofte ikke korrelerer med resultaterne på hydrogenåndeprøven. Der var også kun få beviser for, at objektiv laktasemangel var mere udbredt blandt IBS-patienter end blandt raske kontrolpersoner. Efter indtagelse af laktose rapporterede IBS-patienter flere symptomer, men udåndingstesten gav ikke en signifikant højere procentdel af positive resultater. Kun en af undersøgelserne pegede på en sammenhæng mellem IBS og resultater af hydrogenåndeprøver. En af de største begrænsninger i de analyserede undersøgelser er, at de fleste af artiklerne var geografisk begrænsede, hvilket rejser spørgsmål om resultaternes generaliserbarhed. I betragtning af manglen på klare patofysiologiske mekanismer bag IBS, det faktum, at forskellige befolkningsgrupper kan have unikke karakteristika ved mikrobiomet i deres fordøjelseskanaler, og den mulige tilstedeværelse af genetiske forskelle mellem grupper, er resultater, der forklarer IBS-symptomer i én befolkningsgruppe, ikke nødvendigvis universelt anvendelige. For at reducere den mulige bias valgte vi derfor artikler fra en række forskellige geografiske regioner. Det er vigtigt at bemærke, at mange af de kliniske resultater af IBS er meget subjektive, hvilket gør alle undersøgelser, der analyserer IBS-symptomer, udsat for bias. Prævalensen af både IBS og laktasemangel i den almindelige befolkning er høj; det er derfor rimeligt at antage, at antallet af personer, der lider af begge tilstande samtidig og uafhængigt af hinanden, er betydeligt. De objektive undersøgelser, der er udført ved hjælp af hydrogenånde-testen som guldstandard for diagnosticering af laktosemalabsorption, har fundet en uoverensstemmelse mellem prævalensen af symptomer på laktoseintolerance og positive testresultater, hvilket tyder på, at der kan være andre faktorer, der er ansvarlige for forekomsten af kliniske symptomer hos nogle patienter. Laktaseaktiviteten varierer fra person til person, og det samme gør den indtagne mængde laktose. Det er muligt, at den lidt lavere laktaseaktivitet kombineret med en højere laktosebelastning i nogle tilfælde kan overvælde enzymaktiviteten, hvilket fører til kliniske symptomer. Den eneste undersøgelse, der fandt en forskel i forekomsten af laktosemalabsorption mellem IBS-patienter og raske kontroller, omfattede kun 25 tilfælde og 25 kontroller, hvilket kan forklares ved en fejl på grund af stikprøvens størrelse. Det er også værd at bemærke, at patienterne normalt rapporterer “mælkeintolerance” snarere end laktoseintolerance i sig selv. En delmængde af patienterne kan være intolerante over for et andet stof end laktose, som regelmæssigt findes i mælk. En mulig måde at løse problemet på kunne være at gennemføre et randomiseret klinisk forsøg for at sammenligne responsen på en laktosefri versus mælkefri diæt hos patienter med IBS og selvrapporteret mælkeintolerance. Det ville sandsynligvis også være gavnligt at gennemføre flere epidemiologiske undersøgelser, herunder en analyse af forskellene i mælkeforbruget mellem forskellige befolkningsgrupper samt laktoseindholdet i disse produkter.

Malabsorption af andre kulhydrater og bakteriel overvækst

I betragtning af, at meget restriktive diæter mest konsekvent har ført til klinisk forbedring, er det værd at spørge, om et andet kulhydrat end laktose, såsom fructose, kan være ansvarlig for de kliniske symptomer. Mangel på et af fordøjelsesenzymerne kunne føre til malabsorption af et osmotisk aktivt eller gasproducerende stof, hvilket kunne forårsage IBS-symptomer. Bakteriel overvækst er også blevet foreslået som en mulig forklaring på nogle af IBS-fundene. Man mente også, at tarmbakterier (hvis overvækst er til stede) kunne forstyrre hydrogenåndeprøverne og forårsage falsk-positive resultater hos patienter med IBS. Selv om det ikke ville være realistisk at teste alle patienter for mulig malabsorption af et så stort antal stoffer samt for bakteriel overvækst, kunne det at finde eventuelle sammenhænge bidrage til at forklare i det mindste en del af IBS’ patologi. Rana og Malik hævder, at åndedrætstest er et vigtigt skridt i IBS-undersøgelsen for at evaluere ikke kun for laktosemalabsorption, men også for kulhydratmalabsorption og bakteriel overvækst . Corlew-Roath og Di Palma fandt, at kulhydratmalt fordøjelse har en lignende forekomst hos patienter med og uden IBS; patienter uden IBS reagerede dog bedre på kostændringer . Wang et al. rapporterede, at bakteriel overvækst i tyndtarmen havde en begrænset indvirkning på hydrogenåndeprøver, og at størstedelen af patienterne med positive prøver havde laktosemalabsorption . En undersøgelse af Zhu et al. foreslog, at hydrogenproduktion og abdominal udspilning ikke var korreleret med subjektiv oppustethed, hvilket sandsynligvis indikerer, at symptomerne på IBS kan tilskrives visceral overfølsomhed .

Sammenlagt tyder disse undersøgelser også klart på, at der ikke er nogen signifikant sammenhæng mellem malabsorption og IBS. Undersøgelserne har heller ikke fundet nogen klar sammenhæng mellem bakteriel overvækst og IBS, og der blev ikke fundet beviser for, at det forårsager falsk-positive resultater af hydrogenånde-testresultater. Det er dog vigtigt at bemærke, at blandt patienterne med kulhydratmalt fordøjelse viste patienterne uden IBS et bedre respons på behandlingen. Selv symptomer som oppustethed korrelerede ikke med objektiv abdominal distension. Resultaterne i disse undersøgelser følger stort set den tendens, der er set i undersøgelser, der undersøger laktosens rolle. Malabsorptionsforekomsten synes ikke at være signifikant højere hos patienter med IBS end hos raske kontroller. Den mest sandsynlige forklaring på den kliniske præsentation er, at patienter med IBS, der rapporterer fødevareintolerance, er mere følsomme over for visse kostudløsende faktorer end de lider af ægte malabsorption. Det er også meget sandsynligt, at IBS-symptomer har flere udløsende faktorer, hvorimod patienter med intolerance over for et enkelt kulhydrat kun har en enkelt udløsende faktor i kosten. Denne betragtning kunne forklare forskellen i respons på kostændringer, som Corlew-Roath og Di Palma har rapporteret. Undersøgelsen af Zhu et al. besvarer sandsynligvis mange af de spørgsmål, der tidligere er blevet rejst. Overfølsomhed over for normale stimuli kunne forklare variationen i de kliniske fund i forbindelse med IBS. Det ville også bekræfte, at oprindelsen af IBS minder mere om oprindelsen af sygdomme som f.eks. fibromyalgi end om organiske sygdomme i GI-kanalen. At finde den patofysiologiske mekanisme bag den oppustede fornemmelse uden objektiv distension kunne bidrage til at forklare mange af de neurologiske eller psykologiske aspekter af sygdommen.

Effekt af kostændring

I tilfælde af ægte fødevareintolerance fører undgåelse af kostudløsende faktorer til klinisk forbedring. Som tidligere nævnt anbefales kostmodifikation normalt empirisk til patienter, der for nylig er blevet diagnosticeret med IBS. Hvis IBS i det mindste delvist er forårsaget af malabsorption eller intolerance over for visse fødevarer, vil man forvente en klinisk forbedring ved kostændring. Hvis en enzymmangel var ansvarlig for den kliniske præsentation, burde enzymtilskud også være gavnligt. Vi har set på en række undersøgelser, der har forsøgt at besvare disse spørgsmål. Lisker et al. gennemførte en dobbeltblind cross-over-undersøgelse for at sammenligne reaktionen hos bekræftede laktosemalabsorbere på laktase og placebo. De fandt ingen sammenhæng mellem symptomværdighed og laktasebehandling, hvilket tyder på, at IBS-symptomer var uafhængige af laktosemalfordøjelsen . I en anden undersøgelse forsøgte man at sammenligne reaktionen på acidophilusmælk hos patienter med laktasemangel med IBS med reaktionen på almindelig mælk. Begrundelsen var, at acidophilusmælk kunne “korrigere ubalancen i floraen” og give patienterne bakteriel laktase. Undersøgelsen viste, at patienter med laktasemangel var lige så intolerante over for acidofilusmælk som over for uændret mælk . Campbell et al. antydede, at tarmbakterier kan producere giftige metabolitter som følge af anaerob fordøjelse af kulhydrater og andre fødevarer i tyndtarmen, hvilket muligvis påvirker signalmekanismer og forklarer fødevareintolerans og IBS-symptomer.

Overordnet set har hverken laktosetilskud eller acidophilusmælk ført til klinisk forbedring. Campbell et al. konkluderede, at der kan være andre toksiske metabolitter, der er ansvarlige for de kliniske fund ved IBS. Disse resultater følger stort set det mønster, der er set tidligere. Hvis IBS var forårsaget af laktasemangel, der viser sig som laktosemalabsorption, ville man forvente, at laktasetilskud ville føre til klinisk forbedring, ligesom det er tilfældet for patienter med laktoseintolerance som en selvstændig klinisk enhed. Acidophilus-mælk forsynede tarmen med yderligere bakterieflora samt bakteriel laktase. Den manglende kliniske respons i nogen af undersøgelserne tyder på, at objektiv laktasemangel ikke er ansvarlig for de kliniske fund i forbindelse med IBS, hvilket følger resultaterne af de undersøgelser, der er gennemført ved hjælp af hydrogenåndeprøver . Campbell et al.’s forslag om, at toksiske metabolitter kan være forbundet med IBS-symptomer og kunne give et yderligere lag af forståelse af mekanismerne bag IBS ud over blot visceral overfølsomhed. Der skal gennemføres flere undersøgelser for at forsøge at identificere de stoffer, der produceres i tarmen hos IBS-patienter, eventuelt med kemiske undersøgelser af afføringen.