DISCUSSION

Intrakranielt hypotensionssyndrom kan forekomme spontant. Erhvervet eller sekundær intrakraniel hypotension er mindre almindelig, men er blevet rapporteret efter spinaloperationer. Guerin P et al. rapporterede, at incidensen af tilfældig durotomi under rygkirurgi var 3,84 % hos patienter, der gennemgik rygkirurgi på en enkelt rygkirurgisk afdeling5). I en undersøgelse, der undersøgte de medicolegale aspekter af rygkirurgi, blev 146 sager om fejlbehandlinger gennemgået, og tilfældig durotomi var den næsthyppigste komplikation i sådanne sager4). Undersøgelsen har vist, at potentielt alvorlige problemer som pseudomeningocele, CSF-fisteldannelse, meningitis og arachnoiditis med efterfølgende kroniske smerter alle er relateret til duralrevner og CSF-lækage efter rygkirurgi.

Duralrevner, der opstår under operationen, kan behandles med primær reparation, når de erkendes. Der blev konstateret gode kliniske langtidsresultater hos alle patienter med durotomi repareret ved identifikation, og de kan sammenlignes med langtidsresultater hos patienter, der gennemgik lignende kirurgiske procedurer, men uden durotomi. Cammisa et al.1) rapporterede imidlertid, at forekomsten af klinisk signifikant durotomi opstået under operationen, men ikke identificeret på det tidspunkt var 0,28%, og patienterne havde efterfølgende kirurgisk reparation af duraldefekter på grund af manglende konservativ behandling. I en undersøgelse, der undersøgte tilfældig durotomi under rygkirurgi og behandlingen heraf, anvendte rygkirurgen ud over primær reparation også dræn, sengeleje, hydrering og antibiotika til behandling7). Men så vidt vi ved, har der ikke tidligere været nogen undersøgelser, der sammenlignede virkningerne af epiduralt blodplaster til behandling af incidental durotomi med andre behandlinger.

Epiduralt blodplaster er blevet anvendt i løbet af de sidste fem årtier til behandling af postdural punkteringshovedpine (PDPH) og har vist sig at være gavnligt. Den mekanisme, hvormed et epiduralt blodplaster (EBP) lindrer PDPH, er ikke kendt. Ifølge “plug”-teorien om symptomopløsning danner det blod, der injiceres under EBP, en geléagtig prop, der forsegler det durale hul og forhindrer yderligere CSF-lækage i det epidurale rum. I mangel af fortsat tab genopretter regenerering af CSF CSF trykket i CSF og lindrer hovedpinen3). Hypotesen om “trykplaster” understreger virkningen af indsprøjtet blod eller anden væske (krystalloid eller kolloid) på trykdynamikken i CNS. Den injicerede væske øger det epidurale tryk, som igen øger det subaraknoidale CSF-tryk ved at komprimere duraen8).

Den optimale mængde blod, der skal injiceres, er kontroversiel, men de anbefalede mængder er steget over tid. Crawfords første erfaringer med 6-15 mL gav en fejlprocent på 30 %, mens senere erfaringer med 20 mL gav en succesprocent på 96 %, så 20 mL blev den anbefalede mængde og er siden blevet almindeligt citeret som en “målmængde” for at øge plasterets effektivitet2). Effekterne af EBP ved intrakraniel hypotension er imidlertid for det meste fokuseret på post-duralpunktur under CSF-aftapning eller spontan intrakraniel hypotension. Der er kun få rapporter om EBP efter utilsigtet duralrevner under rygkirurgi.

EBP har vist sig at være effektivt hos patienter med spontan duralrevne. Selv patienter med ret stor mængde CSF-lækage og patienter med alvorlige komplikationer såsom intrakranielle hæmatomer er blevet behandlet effektivt med EBP, så vi overvejede EBP til postoperativ incidental durotomi på grund af sådanne beviser. To forsøg med EBP, der lindrede symptomer og forbedring, blev også vist i cisterongrafi. Virkningerne af EBP ved postoperativ intrakraniel hypotension kan ikke diskuteres efter ét vellykket klinisk forsøg, men yderligere forsøg og undersøgelser kan danne grundlag for EPB-behandling i sådanne tilfælde.

Når incidental durotomi blev erkendt postoperativt, har konservativ behandling eller kirurgisk korrektion været det terapeutiske valg. Kirurgisk korrektion kan overvejes, når der ikke er noget svar på konservativ behandling. EBP er som mindre invasivt terapeutisk alternativ. Men da der ikke er blevet rapporteret om indikation for EBP i henhold til graden af duralskade eller størrelsen af peudomeningocele, er der behov for yderligere forskning.

I vores tilfælde gennemgik patienten en L4-5 rygoperation på en lokal ortopædkirurg, men duralskaden blev ikke genkendt på det tidspunkt. Efter indlæggelse på vores hospital blev han diagnosticeret med intrakraniel hypotension forårsaget af tilfældig durotomi under operationen. Der var ingen signifikant symptomopløsning efter konservativ behandling, herunder fem dage med sengeleje og hydrering. Efter to procedurer med epiduralt blodplaster blev patienterne asymptomatiske.