Sagpræsentation

En 16-årig mandlig teenager blev bragt til vores afdeling med klager over “irritabilitet, regressiv adfærd, apati, gråd og pjækkeri”. Ved afhøring af hans forældre blev det oplyst, at klagerne har været til stede i det seneste år. Patienten var begyndt at udvise angst ved adskillelse fra sin mor, græd hyppigt og klagede over vage smerter, sløvhed, glemsomhed og nedsat koncentration vekslende med raserende tanker, irritabilitet, anhedoni, distraherbarhed, nedsat søvn og appetit. Talen var nedsat, og han blev gradvist isoleret fra sine jævnaldrende. Han nægtede at gå i skole, og når han blev sendt i skole, pjækkede han ofte. Hans forældre rapporterede, at han ofte var ophidset, at han tilbragte sin fritid foran sin computer, og at han havde for stor gæld på deres kreditkort ved køb af varer på nettet. Der var ingen tidligere historie om tvangsshopping eller købsture. Den unges præmorbiditetspersonlighed blev beskrevet som ekstrovert, euthymisk og aktiv. Han var vellidt af sine venner, selv om det akademiske personale rapporterede om problemer med opmærksomheden fra anden klasse. Hans lærere rapporterede også om nervøsitet og impulsivitet, som især var fremtrædende i matematiktimerne.

I undersøgelsen af den mentale status blev der konstateret nedsat opmærksomhed, koncentration samt søvnløshed, nedsat arbejds- og korttidshukommelse, elementære auditive (dvs. banke og ringe), olfaktoriske (dvs. brændt gummi, parfume og tobak) og visuelle hallucinationer (dvs. en hvid, mandelignende form, især til stede om aftenen) samt passive selvmordstanker. Dømmekraft, abstrakt tænkning og realitetstest var nedsat. Talen var hypofonisk, tankeprocessen var træg. Tankeindholdet fandtes at være forarmet og domineret af somatiske klager, referencevanvid, skyldfølelse og tankespredning. Humøret var afstumpet, og affekten var begrænset i omfang. Psykomotorisk aktivitet og appetit var nedsat.

Patienten oplyste, at disse klager var opstået inden for det seneste år, og at hallucinationer var kommet til inden for de seneste tre måneder. Inden for den sidste måned opstod referencevanvid (dvs. at tro, at andre kiggede på og talte om ham), skyldvanvid (dvs. at han havde syndet og ville blive straffet), og patienten rapporterede, at hans tanker blev udsendt, således at andre kan læse og forstå hans tanker. Der var ingen anamnese om brug af psykoaktive stoffer, hjernebetændelse, brug af antipsykotika/antiemetika, eksponering for kulilte- eller organofosfatforbindelser eller stressfaktorer. Patienten var ikke vegetar. Tidligere sygehistorie og familiehistorie var ubemærket med hensyn til både psykopatologi og kroniske medicinske lidelser. Den fysiske og neurologiske undersøgelse afslørede glossitis, ataksi, stivhed i begge skuldre, tandhjulsstivhed i venstre albue, bilaterale koordinationsproblemer ved cerebellær undersøgelse, nedsat svingning af armene og maskeret ansigt. Rombergs tegn var til stede, selv om der ikke kunne observeres tegn eller symptomer på perifer neuropati. Evaluering med The Extrapyramidal Symptom Rating Scale (ESRS) gav en score på 19, hvor punkterne bradykinesi og parkinsonisme var positive .

Elektroencefalografi, elektromyografi, somatosensorisk fremkaldte potentialer, cerebrospinalvæskeanalyse, kraniel MRI, skjoldbruskkirtel- og leverfunktionstest, pancreatiske enzymer, elektrolytter, parathormon, ceruloplasmin og fuldblodtælling var inden for normalgrænserne. HIV (ELISA) var negativ. Fireogtyve timers kobberniveau i urinen var inden for normalområdet. En oftalmologisk undersøgelse udelukkede tilstedeværelsen af en Kayser Fleischer-ring. En perifer blodudstrygning med Wrights farvning viste sig at være normal. Endoskopi afslørede atrofi af maveslimhinden, mens en biopsiprøve, der blev taget under endoskopien, afslørede kolonisering med Helicobacter Pylori. Der blev foretaget en Schilling-test for at bestemme ætiologien af B12-vitaminmangel, og det blev observeret, at de radiomærkede B12-vitaminniveauer var lave både for fase I og II af testen, hvilket menes at afspejle malabsorption .

Psykometrisk testning med Beck Depression (BDI) og Anxiety Inventories (BAI) afslørede scorer på henholdsvis 35 (Cut-off score = 17, svære depressive symptomer) og 36 (uden en klinisk defineret cut-off score, om end den angiver svær angst) . En evaluering med den tyrkiske version af Young Mania Rating Scale (YMRS), som ikke har en klinisk defineret cut-off score, gav en score på 13 . Psykotiske symptomer blev evalueret med Positive and Negative Syndrome Scale, og patienten scorede 20, 23 og 56 for de positive, negative og generelle psykopatologiske underskalaer (i alt 99) . Vitamin B 12-niveauet blev fundet at være 166 ng/mL i to efterfølgende test efter 6-8 timers faste med immunoassay-metoden via Advia Centaur XTTM (normalt 197-400 ng/mL), mens folat- og transkobalaminniveauerne var normale. Hæmoglobin blev fundet til 10 g/dL (normalt 14-18 g/dL) og MCV var 98 fL (normalt 80- 100 fL) . Knoglemarvsundersøgelse afslørede ikke megaloblastiske forandringer.

Som følge af anamnese og evalueringer og med bemærkning om, at de psykotiske symptomer var overlejret på affektiv-angstfulde symptomer, blev patienten diagnosticeret som havende humørforstyrrelse med blandede, psykotiske træk på grund af vitamin B12-mangel i henhold til DSM-IV-TR-kriterierne, og risperidon 0,5 mg/dag og intramuskulært vitamin B12 500 mcg/dag blev startet til behandling . Risperidon blev valgt, fordi det er et af de mest almindeligt anvendte atypiske antipsykotika til behandling af psykoser, gennemgribende udviklingsforstyrrelser, mental retardering, humørforstyrrelser og forstyrrende adfærdsforstyrrelser hos børn og unge, og fordi det ikke har nogen kendt interaktion med B12-vitamin. Det sædvanlige dosisinterval af risperidon til akut psykose og stemningsforstyrrelse er rapporteret til at være 2-8 mg/dag, mens vi har startet risperidon på 0,5 mg/dag for at hjælpe med at stabilisere patienten, mens den medicinske udredning og behandlinger blev afsluttet . Vitamin B12 var det eneste vitamintilskud, der blev startet.

På samme tid blev patienten henvist til behandling af Helicobacter pylori og fik ordineret clarithromycin 1000 mg/dag, lansoprazol 60 mg/dag og amoxicillin 2000 mg/dag. Et opfølgningsbesøg i den anden uge viste, at der ikke var nogen psykotiske træk, Rombergs tegn var negativt, og at cerebellare tests var inden for normale grænser. Ekstrapyramidale symptomer var reduceret. Både patienten og hans mor rapporterede, at apati, gråd, regressiv adfærd og pjækkeri blev reduceret. En evaluering med BDI og BAI afslørede scorer på henholdsvis 9 og 15, mens evaluering med ESRS og YMRS gav en score på 3 for begge. PANSS-scorerne for positive, negative og generelle psykopatologiske underskalaer var henholdsvis 13, 15 og 36 (i alt 64). Vitamin B12-niveauet blev målt ved dette besøg som 595 ng/mL. I den anden uge blev risperidon stoppet, og den parenterale vitamin B12-behandling blev fortsat med månedlige injektioner i 3 måneder. Tidsforløbet af ændringer i BDI, BAI, PANSS og dens underskalaer, YMRS og ESRS i henhold til vitamin B12-niveauer er illustreret i figur Figur Figur11.

En opfølgende endoskopi og biopsi ved den første måned viste, at H. pylori var udryddet fra maveslimhinden. Patienten blev fulgt i yderligere 6 måneder med månedlige intervaller, og de psykiatriske symptomer var ikke tilbagevendende på tidspunktet for den sidste evaluering.

Denne undersøgelse rapporterer et tilfælde af vitamin B12-mangel hos en teenager, der præsenterede blandede humørforstyrrelsessymptomer med psykotiske træk samt ekstrapyramidale symptomer, og dens respons på vitamin B12-behandling. Selv om samtidig administration af risperidon hos vores patient kan betragtes som en begrænsning i lyset af rapporter om forbedring af psykotiske symptomer allerede i den første uge, kan det faktum, at den administrerede dosis på 0,5 mg/dag var lavere end de doser, der anbefales til kontrol af akut psykose og humørforstyrrelser, understøtte den gavnlige virkning af behandling med B12-vitamin . Forløbet af forbedring i psykometriske mål med ændringer i vitamin B12-niveauerne kan også understøtte denne hypotese (Figur (Figur11).

Der er hidtil kun blevet rapporteret ét tilfælde af psykotisk lidelse, igen ledsaget af ekstrapyramidale symptomer i forbindelse med vitamin B12- og folatmangel hos en 12-årig mandlig teenager, og dette tilfælde blev også rapporteret fra Tyrkiet . Forløbet og respons på behandling samt indholdet af symptomerne hos den patient, som Dogan og kolleger rapporterede, synes at ligne vores patient, og selv om folatniveauerne hos vores patient var inden for normale grænser, kan det hævdes, at vitamin B12-mangel kan have maskeret samtidig folatmangel hos vores patient.

Det er også uklart, hvorfor vitamin B12-mangel fører til fremtrædende neuro-psykologiske symptomer hos nogle patienter og ikke hos andre. C677T-polymorfisme af methylen-tetrahydrofolatreduktase-genet (MTHFR), som har en forhøjet prævalens i Middelhavslandene, kan beskytte patienter med defekt for vitamin B12-niveauer mod fremkomsten af hæmatologiske symptomer, og homozygositet for dette gen kan være forhøjet i tyrkiske befolkninger, især fra det østlige Tyrkiet .

Et andet interessant træk ved både vores patient og det rapporterede af Dogan og kolleger synes at være fremtrædende ekstra-pyramidale symptomer i præsentationen. Dette kan skyldes dissociation mellem neurologiske og hæmatologiske symptomer, formentlig på grund af MTHFR-polymorfisme eller alternativt kan det skyldes ændringer i basale ganglier, især globus pallidus som observeret i Methly-malonic academia . Det kan også antages, at patienter med mindre alvorlige mutationer af methyl-malonyl coA mutase kan være asymptomatiske i begyndelsen, og at nedsat aktivitet af enzymet, måske i situationer med vitamin B12-mangel, kan føre til ændringer i basalganglier . Det kan også være påfaldende, at både vores patient og de to andre tilfælde af vitamin B12-mangel med ekstrapyramidale symptomer er mænd . Selv om den manglende evaluering af volumener af basale ganglier hos vores patient også kan være en begrænsning af vores undersøgelse, kan det siges, at der er behov for fremtidige undersøgelser, der evaluerer volumener af basale ganglier hos patienter med vitamin B12-mangel.

Patofysiologien bag ekstrapyramidale symptomer hos patienter med vitamin B12-mangel er langt fra klar, selv om der findes nogle indirekte beviser. For det første er S-Adenosylmethionin (SAM) i kulstofoverførselsmetabolismen den eneste methyldonor i centralnervesystemet, og knockout-mus for MTHFR-enzymet er blevet rapporteret til at have reduceret SAM, global DNA-hypomethylering og cerebellær patologi . For det andet er cystein, som er en forløber for den vigtigste intracellulære redoxbuffer glutathion, et nedbrydningsprodukt af homocystein og dermed af kulstofoverførselsmetabolismen. Neuroner mangler denne vej og er afhængige af glia for produktion, hvilket gør dem mere modtagelige for oxidative skader . De kendsgerninger, at MDA (malondialdehyd) er et mål for lipidperoxidation i membranen, og at MMA (methylmalonsyre) er en medfødt fejl i metabolismen, der normalt viser sig med akutte ekstrapyramidale symptomer hos spædbørn, og som undertiden reagerer på B12-vitaminbehandling, understøtter også betydningen af B12-vitamin for forebyggelse af oxidativ skade, måske især for dopaminerge neuroner . For det tredje er MTHFR også involveret i metabolismen af tetrahydrobiopterin, og sidstnævnte er nødvendig for syntesen af dopamin og serotonin. Det virker også direkte på specifikke membranreceptorer for at frigive monoamin-neurotransmittere og har desuden specifikke beskyttende antioxidanteffekter på dopaminneuroner . Dopamin stimulerer også methylering af fosfolipider i neuronmembranen, og denne reaktion afhænger af folatvejen med et enkelt kulstof, hvilket understreger betydningen af forholdet mellem dopaminerge neurotransmissioner og metabolisme med et enkelt kulstof . Endelig kan de kolinerge synapser også være involveret i patofysiologien på grund af afhængigheden af kolinsyntesen af SAM . Globus pallidus blandt de basale ganglier kan være særlig sårbar over for disse patofysiologiske mekanismer . Uanset hvilken patofysiologisk mekanisme der er involveret, er der behov for yderligere undersøgelser med større prøver for at bestemme prævalensen af ekstrapyramidale symptomer hos patienter med B 12-vitaminmangel fra forskellige alderskohorter.