Tak for muligheden for at svare på Reichmanns brev, hvori han foretager en investeringsafkastanalyse og udtaler: “Når en farmakoøkonomisk sammenligning er foretaget, og fakta er samlet, er det svært at forestille sig, hvordan forfatterne kan konkludere, at Makena bør anvendes. Den eneste forklaring er den overbetonede og ubegrundede bekymring vedrørende ansvar.”
Sigtet med vores artikel var at forklare den dobbelte kontrovers, som FDA og KV Pharmaceutical Company (KV) har skabt. For det første er den unikke situation, der blev skabt, da FDA godkendte hydroxyprogesteron som et orphan drug og samtidig tillod blandingsapoteker at sammensætte det kommercielt tilgængelige produkt. Den første kontrovers fører utilsigtet til den anden – som handler om, hvorvidt de enkelte organisationer bør tilføje Makena til deres formularer, da tilføjelsen eller afvisningen ikke er baseret på tilstedeværelsen af en alternativ behandling med et andet lægemiddel, men på tilstedeværelsen af det samme lægemiddel som et alternativ til en dramatisk lavere pris.
Mr. Reichmanns ROI-analyse er mangelfuld, idet den ikke tager hensyn til patientstøtteprogrammer, vouchers og virksomhedsrabatter. For eksempel betaler ikke-forsikrede patienter med en årlig bruttohusstandsindkomst på under 60.000 dollars intet for lægemidlet under et hjælpeprogram. Under alle omstændigheder er en ROI-analyse unødvendig, da man uden beregning let kan finde frem til den mest omkostningseffektive løsning. Selv om omkostningsbegrænsning er en vigtig faktor, når det skal afgøres, om et lægemiddel skal anvendes frem for et andet, er der også andre faktorer, der bør tages i betragtning. Den oprindelige kontrovers kan synes at være lægemiddelomkostningerne. Men ud over omkostningsspørgsmålet ligger der spørgsmål, som vi ikke har svar på.
Mr. Reichmanns synspunkt er baseret på en seks-punkts faktaoversigt, hvoraf vi er uenige med mindst fire punkter:
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) støtter brugen af sammensat 17P til den relevante kliniske indikation. Følgende erklæring fra ACOG indebærer ikke støtte:1
Signifikante kvalitetsproblemer kan forekomme for sammensatte midler, især når sterilitet er vigtig (f.eks. injektions- og inhalationsmidler). … hysicians and patients should exercise caution in prescribing and using products that are largely untested for safety and efficacy.
2. FDA støtter brugen af sammensatte 17P. Efter offentliggørelsen af vores artikel udsendte FDA et dokument med spørgsmål og svar for at præcisere sin erklæring af 15. juni2 , hvori det hævdes:
Hvis der findes et FDA-godkendt lægemiddel, som er medicinsk hensigtsmæssigt for en patient, bør det FDA-godkendte produkt ordineres og anvendes. Makena blev godkendt på grundlag af en bekræftende påvisning af sikkerhed og effektivitet. … Når et FDA-godkendt lægemiddel er kommercielt tilgængeligt, anbefaler FDA derfor, at behandlere ordinerer det FDA-godkendte lægemiddel frem for et sammensat lægemiddel, medmindre den ordinerende behandler har fastslået, at et sammensat produkt er nødvendigt for den pågældende patient og vil give en væsentlig forskel for patienten i forhold til det FDA-godkendte kommercielt tilgængelige produkt.
Også denne udtalelse tyder næppe på støtte.
Trods FDA’s udtalelse anlagde KV den 5. juli 2012 sag mod FDA for angiveligt at have ophævet Makena’s lovbestemte 7-årige eksklusivitet på markedet for lægemidler til sjældne sygdomme i strid med Orphan Drug Act fra 1983 ved at give de facto godkendelse til sammensatte versioner af 17P beregnet til brug til den samme indikation, som Makena blev godkendt til.3 Eksklusivitet i henhold til Orphan Drug Act kan kun indskrænkes under tre omstændigheder: (a) når der ikke er tilstrækkelige mængder til rådighed (dvs. adgang), (b) når FDA tilbagekalder orphan-status, og (c) når indehaveren af eksklusivitet giver sit samtykke.4
KV synes at være i økonomiske vanskeligheder; virksomheden har for nylig indgivet konkursbegæring.5 Selv hvis virksomheden får medhold, er der allerede indgivet en ANDA-ansøgning (Abbreviated New Drug Application) for generisk injicerbar 17P, som ville give mulighed for off-label-anvendelse til samme indikation som Makena.
3. Sammensat 17P er i alt væsentligt ækvivalent og let tilgængeligt overalt i USA. Kentucky Department of Medicaid Services tillader godkendelse af Makena, hvis der “ikke er adgang til et apotek, der kan sammensætte 17P. “6
4. Society for Maternal-Fetal Medicine har ikke fundet nogen problemer med brug af sammensat 17P. Dette strider mod de nylige erkendelser fra denne gruppe om, at der er iboende forskelle mellem FDA-godkendte Makena- og sammensatte 17P-formuleringer, og at sammensatte formuleringer fremstilles under mindre strenge forhold med større mulighed for menneskelige fejl.7
Vedrørende kommentaren om overdreven vægt på ansvar bemærker vi, at erstatningsklausuler for blandingsapoteker ikke vil redde situationen. Det er ikke sandsynligt, at en forsikring mod lægefejl vil dække sammensatte lægemidler, når der findes et FDA-godkendt produkt i stedet. I en undersøgelse (om end den var sponsoreret af KV) blandt 401 obstetrikere mente 39 %, at det faglige ansvar i nogen grad eller i høj grad havde betydning for deres beslutning om ikke at ordinere sammensat 17P, og 46 % var enige i udsagnet om, at der er større fagligt ansvar ved at ordinere sammensat 17P, når der findes et FDA-godkendt produkt.8
Hospitalsapotekernes og lægernes ansvar ved at bruge et sammensat lægemiddel, når der findes en FDA-godkendt version, er måske ikke alle læsere fuldt ud klar over det. I retningslinjerne fra American Society of Health-System Pharmacists9 står der:
Apoteksdirektøren skal tage det fulde ansvar for patientresultater fra alle medicineringsrelaterede aktiviteter, der udføres på eller for organisationens arbejdssteder, uanset om de udføres af organisationens eller kontrahenters personale på eller uden for stedet.
Hvis patienterne ikke er klar over, at deres læger bruger ikke-kommercielle produkter, når kommercielle produkter er tilgængelige, kan den juridiske klagemulighed være betydelig, især hvis der opstår syge virkninger eller død som følge af et forurenet eller fejlagtigt koncentreret produkt. Derfor bør alle risici forklares, og der bør indhentes informeret samtykke fra den patient, der anvender et sammensat 17P-produkt. I øvrigt, hvis det ikke var for denne unikke situation, hvor der findes et FDA-godkendt produkt, ville forfatterne af P&T-artiklen (som begge er farmaceuter) også være fortalere for sammensætning af 17P.
Hændelser, der er indtruffet, herunder en retssag mod FDA, viser, at vi ikke kan tillade os at anlægge et forsimplet syn på den nuværende situation. Der findes nu en større kontrovers – ud over spørgsmålet om, hvorvidt lægemidlet skal tilføjes til en hospitalsordination – nemlig spørgsmålet om afvejning af omkostningerne og tilgængeligheden af Makena over for den stærke offentlige interesse i at bevare incitamenterne til udvikling af lægemidler til sjældne sygdomme. Måske er tiden inde til at ændre loven om lægemidler til sjældne sygdomme, da udnyttelse af priserne i henhold til denne lov er blevet rutine.