Til redaktøren: Selv om obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) i mental retardering tidligere blev anset for at være sjælden,1 har nyere forskning i tilstrækkelig grad afkræftet denne opfattelse. Prævalensen af rituel adfærd rapporteres at være 3,5 % hos personer med let til dyb mental retardering2 og 40 % hos personer med svær til dyb mental retardering.3 Hos Downs syndrom varierer prævalensen af tvangsmæssig adfærd fra 0,8 %4 til 4,5 %.5 Det er bemærkelsesværdigt, at en stor del af denne litteratur rapporterer om tvangstanker eller ritualer, og sjældent er tvangstanker blevet beskrevet. Vi rapporterer om et tilfælde af en pige med mild mental retardering med seksuelle tvangstanker.
Sagsrapport. Mary, en 17-årig pige med diagnosticeret mild mental retardering (IQ = 53), præsenterede sig i september 2009 med en 6-måneders historie af progressivt tilbagetrukket adfærd, dårlig personlig hygiejne, manglende interesse for husarbejde, irritabilitet og aggression rettet mod sin mor. Der var ingen anamnese med feber med udslæt, anfald eller medicinforbrug. Den personlige historie afslørede forsinket sprogtilegnelse, selv om hun havde opnået et tilfredsstillende taleniveau før den aktuelle sygdom. Hun var i stand til at udføre aktiviteter i dagligdagen uafhængigt og hjalp sin mor med husarbejdet. Hun afbrød sin skolegang efter 5. klasse på grund af indlæringsvanskeligheder.
Fysiske undersøgelsesresultater var ubemærkede. Undersøgelse af mental status (MSE) afslørede en ophidset og forvirret teenagepige, der udviste fjendtlighed over for sin mor. Der blev ikke observeret nogen hallucinatorisk adfærd. Hun blev indlagt på hospitalet, og hendes lever- og nyrefunktion, blodglukose, elektrolytter og hæmatologiske indekser viste sig at være inden for normalområdet. Computertomografi (CT) af hovedet og elektroencefalografi (EEG) afslørede ingen abnormitet. Der blev stillet en foreløbig diagnose af uspecificeret ikke-organisk psykotisk lidelse (ICD-10). Hun fik ordineret risperidon 3 mg/d og trihexyphenidyl 4 mg/d, hvilket reducerede hendes aggressioner. Ved opfølgende MSE var hun rolig, men var uvillig til at lade sig interviewe. Hun blev udskrevet efter 2 uger.
Ved opfølgningen en uge senere rapporterede hendes forældre om forbedring af aggressionen, men ikke af den personlige hygiejne og interaktion. Denne gang var Mary samarbejdsvillig og indrømmede, at hun havde gentagne, ubehagelige og vedvarende tanker om at røre ved mandlige kønsorganer i 6 måneder. Hun betragtede dem som “dårlige” og forsøgte at modstå dem. Sjældent rørte hun dog ved sin fars kønsorganer, mens han sov. Under et sådant forsøg blev hun overværet af sin mor, som irettesatte hende. Selv om Mary aldrig gentog handlingen, udviklede hun irritabilitet og fjendtlighed over for sin mor. Hun afslørede, at hun var flov over at afsløre disse tanker for sin mor eller for os under indlæggelsen på hospitalet. Der var ingen yderligere tvangstanker, tvangshandlinger eller psykotiske symptomer. Hendes diagnose blev revideret til OCD, overvejende tvangstanker. Hendes Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) score var 19, svarende til moderat svækkelse.6
Efter diskussion og informeret samtykke fra Mary og hendes forældre, afbrød vi risperidon og trihexyphenidyl, mens vi holdt øje med genopdukken af adfærdsmæssige problemer og indledte clomipramin på 25 mg/d, som blev øget til 75 mg/d over 2 uger. Vurderinger blev udført uafhængigt af forfatterne både indledningsvis og ved opfølgninger. Efter 4 uger kom hendes Y-BOCS-score ned på 10, og hun rapporterede en betydelig reduktion af tvangstanker, mens hendes forældre rapporterede en forbedring i hendes humør, interaktion og egenomsorg. Hendes Y-BOCS-score var 4 i uge 8, hvilket ikke ændrede sig væsentligt ved efterfølgende opfølgninger. Hun forblev rask i de næste 10 måneder, hvorefter hun holdt op med at komme.
En gennemgang af litteraturen viser, at tvangsmæssige eller rituelle fænomener er de dominerende præsentationer af OCD ved mental retardering.2,3,7 Denne observation kan dels skyldes undersøgelsesdesignet, hvor der lægges vægt på observerbar repetitiv adfærd snarere end indre konflikter ved diagnosticering af OCD2,7 , dels skyldes den underliggende intellektuelle funktionsnedsættelse, som forhindrer dannelse og udtryk af tvangstanker.7 Imidlertid illustrerer det foreliggende tilfælde sammen med andre caserapporter, der beskriver blandede tvangstanker og tvangstanker ved let mental retardering8,9 , at nogle af disse personer kan besidde tilstrækkelige kognitive ressourcer til at danne tvangstanker og erkende deres urimelighed. Denne rapport er særlig bemærkelsesværdig, da den rapporterer seksuelle tvangstanker som den eneste præsentation af OCD hos mental retardering, hvilket hidtil ikke er blevet beskrevet.
Trods den oprindelige diagnose af uspecificeret ikke-organisk psykose udviste vores patient ikke hallucinationer, vrangforestillinger eller tankeforstyrrelser i løbet af sygdomsforløbet. Det er tænkeligt, at risperidon, der blev givet i begyndelsen, beroligede hende, så hun kunne evalueres. Desuden tyder det forhold, at hun reagerede fuldstændigt på og forblev godt på behandling med clomipramin alene, på, at hun led af en primær tvangssygdom snarere end OCD comorbid med psykose. Derfor er det nødvendigt med en omhyggelig vurdering hos patienter med mental retardering, for hvem aggression kan være sekundær til underliggende tvangstanker.