Kommentar

Early-onset absence epilepsy (EOAE), eller debut af fraværsanfald i en alder under 4 år, kan være anderledes end klassisk fraværsepilepsi i barndommen (1). Anfaldene kan være mere atypiske og kræve antikonvulsiva i polyfarmaci (2). Selv om de er mindre almindelige end den typiske fraværsepilepsi i barndommen, kan børn med EOAE udgøre en betydelig del af en henvisningspraksis for pædiatrisk epilepsi.

Den seneste dokumentation har antydet, at nogle patienter med EOAE kan have GLUT1 (glukosetransportør 1)-mangel som årsag til deres epilepsi (3-5). Selv om dette koncept er blevet mere populært i de seneste par år, blev det først formelt foreslået som en mulighed af Dr. Larry Hirsch i en lederartikel (6). Dr. Arsov og gruppen fra Epilepsy Research Centre ved University of Melbourne har været de vigtigste forskere, der har tilføjet til denne GLUT1-historie i udvikling siden 2009, med næsten årlige publikationer, der forbinder de to tilstande (3-5).

Spektret af GLUT1-mangel fortsætter med at udvide sig hurtigt, hvilket i høj grad til dels skyldes den udbredte tilgængelighed af den genetiske test SLC2A1 (solute carrier family 2, member 1). Denne serumtest er helt sikkert enklere at opnå end den mere besværlige lumbalpunktur, der tidligere var nødvendig for at stille diagnosen. Som følge heraf er GLUT1 for nylig blevet associeret med andre tilstande end epilepsi, herunder paroxysmal exertional dyskinesia, alternating hemiplegia of childhood, hæmolytisk anæmi og paroxysmal choreoathetosis with spasticity (7).

I 2009 indledte Suls og kolleger deres arbejde med at rapportere resultaterne af screening af 34 børn med EOAE. De identificerede 4 (12 %) med GLUT1-mangel i alderen 7 til 28 år (3). Året efter blev der derefter offentliggjort to familier bestående af 15 personer med SLC2A1, hvoraf 10 havde epilepsi af fraværstype (4). Denne aktuelle publikation i Epilepsia fra samme gruppe havde til formål at bekræfte undersøgelsesresultaterne fra 2009 og bestemme forekomsten af SLC2A1-mutationer i en anden, lidt større (55 patienter) kohorte med EOAE (5).

Overraskende nok var resultaterne næsten identiske, idet 7 ud af 55 (13 %) havde SLC2A1-mutationer som årsag til deres EOAE. Seks ud af 7 var mænd, og debut var typisk 2 til 3 år gammel. Der blev givet begrænsede oplysninger om eventuelle kliniske træk, der kunne have givet et fingerpeg om diagnosen GLUT1, såsom følsomhed over for kulhydrater; der blev dog konstateret intellektuel funktionsnedsættelse hos halvdelen, bevægelsesforstyrrelser hos én og et CSF/plasmaglukoseforhold < 0,45 hos ingen.

Kombineres begge EOAE-undersøgelser fra Australien-gruppen, blev 11 ud af 89 (12%) med EOAE fundet at have GLUT1-mangel (3, 5). Dette er ganske slående, og jeg er enig i deres udtalelse om, at disse resultater kan have “store konsekvenser for behandling og genetisk rådgivning” (5). I erkendelse af, at der findes en vis kontrovers om denne prævalens på 10 % – idet en italiensk multicenter-serie for nylig ikke fandt nogen med SLC2A1-mutationer i en kohorte på 84 børn – synes det stadig berettiget at overveje at teste alle patienter med EOAE på grund af den lave risiko og det potentielt høje udbytte (8).

Det, der måske var mest skuffende, var den lave implementering af diætbehandling for disse børn, på trods af at forfatterne i deres diskussioner passende anfører, at “den ketogene diæt er den foretrukne behandling for GLUT1-encefalopati” (3) og “tidligere overvejelse af den ketogene diæt kan føre til anfaldskontrol og forbedret kognitivt resultat” (5). I alle tre serier tilsammen blev kun 4 ud af 21 (19 %) med fraværsepilepsi behandlet med ketogen diæt (3-5).

Syv børn i disse serier blev rapporteret som havende stadig fraværsanfald på trods af til tider “adskillige medikamenter”, men de fik alligevel ikke den bredt anerkendte behandling af første valg. Det er ikke angivet, hvorfor diætbehandling ikke blev anvendt, så måske nægtede nogle forældre eller forsøgspersoner, eller diæten var ikke gennemførlig af økonomiske eller logistiske årsager. Diætstyring kan være meget nyttig ved fraværsepilepsi (enten EOAE eller mere klassiske tilfælde) og bør diskuteres, når en patient (barn eller voksen) bliver medicinresistent, især for dem med GLUT1-mangel (9).

De næste par år vil blive meget interessante inden for GLUT1-mangel. Hvilke andre epilepsier vil blive afsløret som værende muligvis forårsaget af GLUT1? I takt med at den genetiske SLC2A1-test bliver mere tilgængelig og billigere, vil andre paroxysmale neurologiske tilstande – såsom migræne, multipel sklerose eller mitokondrielle lidelser – i nogle tilfælde blive ætiologisk forbundet med denne mutation? Og endelig, vil et positivt SLC2A1-resultat, der identificeres tidligt hos et barn med epilepsi, kunne føre til første anvendelse af en ketogen diæt? Dette ville virke logisk og på mange måder måske den eneste grund til at teste for SLC2A1. Hvis det naturlige forløb af disse epilepsier skulle forbedres ved en sådan tidlig diætbehandling, så kunne denne genetiske test få vigtige konsekvenser.