Mandlig omskæring er den ældste kendte menneskelige kirurgiske procedure, med historiske optegnelser og arkæologiske beviser, der daterer praksis tilbage til de gamle egyptere i det 23. århundrede f.v.t. . I Israel er omskæring af nyfødte mænd en rutinemæssig praksis. Ifølge jødisk lov er omskæring den fysiske repræsentation af den pagt mellem Gud og Abraham, der er beskrevet i Det Gamle Testamente, og er et krav for at få en mand til at blive optaget i den jødiske tro. Nyfødte drenge omskæres ved en traditionel ceremoni kaldet brit milah, hvor forhuden på penis fjernes af en religiøs person, kendt som en mohel, på den 8. dag efter fødslen. De fleste mohelim er ikke lægeligt uddannede, selv om der er mulighed for uddannelse og certificering gennem det israelske sundhedsministerium . Proceduren udføres som en festlig begivenhed under rene, men ikke sterile forhold og ofte i nærvær af familie og venner.

I dette nummer af IMAJ dokumenterer Dr. Naimer sagen om en 8 dage gammel nyfødt, der oplevede blødningskomplikationer efter en rutinemæssig traditionel omskæring og efterfølgende modtog kirurgisk behandling på et nærliggende hospital. Efter at have løst blødningen med succes, foretog kirurgen en hudtransplantation. Dr. Naimer bemærker, at hudtransplantationen resulterede i et ar på patientens lyske, og han hævder, at selv om den første operation for at behandle blødningen potentielt var livreddende, var den yderligere procedure unødvendig og uforsvarlig.

Neonatal mandlig omskæring er generelt en sikker procedure, med en samlet komplikationsrate i Israel på kun 0,34% . Som med enhver anden operation er der dog en vis risiko for patienterne. Den komplikation, som Dr. Naimer har dokumenteret, er et af disse sjældne tilfælde. Komplikationer i forbindelse med omskæring af mænd er normalt mindre alvorlige, ofte i form af blødning, udflåd eller lokal infektion, og de kan næsten altid korrigeres.

I Israel er antallet af neonatale omskæringer, der udføres som medicinske procedurer med lokalbedøvelse, stigende. En prospektiv undersøgelse af omskæringsrelaterede komplikationer hos mandlige spædbørn tyder på, at selv om uønskede hændelser generelt set var sjældne, var komplikationer betydeligt mere sandsynlige, når indgrebene blev udført af mohelim som rituelle ceremonier, end når de blev udført som medicinske procedurer .

Dertil kommer, at mens forskning i USA, hvor neonatal omskæring overvejende udføres som en medicinsk procedure, har vist, at risikoen for urinvejsinfektioner hos spædbørn er mere end ti gange lavere hos omskårne mænd end hos uomskårne mænd , har undersøgelser i Israel rapporteret om den modsatte tendens. Risikoen for urinvejsinfektioner blandt omskårne nyfødte mænd i Israel er mere end tre gange højere end blandt uomskårne nyfødte mænd i USA . Yderligere analyser tilskrev den forhøjede risiko for urinvejsinfektioner hos spædbørn i Israel til de metoder, der typisk anvendes under rituelle omskæringer. To undersøgelser viste, at sammenlignet med mandlige spædbørn, der var blevet omskåret af en læge, havde mandlige spædbørn, der var blevet omskåret af en mohel, henholdsvis 2,8 og 4,3 gange så stor risiko for at få urinvejsinfektion . Den øgede risiko for urinvejsinfektion hos mænd, der gennemgår rituel omskæring, kan hænge sammen med teknikken til at opnå homøostase under proceduren. Mohelim anvender typisk indviklede gazeforbindinger omkring penisskaftet, hvilket kan modstå urinstrømmen og føre til en urinvejsinfektion. Disse forbindinger kan blive siddende i flere timer, og det er blevet vist, at risikoen for urinvejsinfektioner er positivt korreleret med den tid, som forbindingerne bæres . Under medicinske procedurer anvender lægerne et let lokalt tryk med calcium-natriumalginatfibre, der opløses i løbet af få timer. Disse resultater tyder stærkt på, at selv om det er usandsynligt, at rituelle metoder forårsager uønskede hændelser, udføres omskæringer mest sikkert og effektivt som medicinske procedurer.

Men selv om efterspørgslen efter omskæring i nogle miljøer overvejende er drevet af religiøse, kulturelle eller æstetiske årsager, er det i de senere år blevet klart, at proceduren har langsigtede medicinske fordele. Tre nylige randomiserede forsøg i Afrika viste, at medicinsk omskæring reducerer erhvervelse af humant immundefektvirus blandt mænd med 51-60% , genital herpes med 28-34% og højrisiko humant papillomavirus, som kan føre til peniskræft, med 32-35% . Langtidsanalyser har også vist, at disse forebyggende fordele øges over tid . Kvinder ville også indirekte drage fordel af mandlig omskæring gennem en reduceret risiko for overførsel fra deres mandlige partnere . Et forsøg, der vurderede de kvindelige fordele, viste, at kvindelige partnere til omskårne mænd havde en reduceret risiko for bakteriel vaginose, Trichomonas vaginalis-infektion og højrisiko humant papillomavirus, som forårsager livmoderhalskræft . Mandlig omskæring giver disse medicinske fordele ved at fjerne HIV-målceller (T-celler og dendritiske celler), der findes i forhudens slimhinde , og ved at fjerne præputialhulen, der kan huse bakterier og vira, som forårsager seksuelt overførte infektioner .

Observationelle undersøgelser af mandlig omskæring i USA har vist lignende reduktioner i forekomsten af seksuelt overførte infektioner, hvilket tyder på, at effektivitetsvurderingerne fra disse forsøg kan anvendes på sammenhænge uden for Afrika . Mandlig omskæring er også blevet forbundet med andre medicinske fordele, herunder en ti-dobbelt reduktion i risikoen for urinvejsinfektioner hos spædbørn og mulige reduktioner i risikoen for chancroid, syfilis, phimosis og balanitis . Som følge af disse overbevisende beviser har Verdenssundhedsorganisationen og FN’s fælles program om hiv/aids anbefalet, at frivillig medicinsk omskæring af mænd indarbejdes som en del af en hiv-forebyggelsesstrategi for regioner med høj hiv-forekomst .

En nylig analyse af de omfattende økonomiske og sundhedsmæssige konsekvenser af omskæring af mænd i USA har vist, at proceduren er et omkostningsbesparende indgreb for at reducere forekomsten af urinvejsinfektioner hos spædbørn og potentielle seksuelt overførte infektioner blandt mænd og deres kvindelige partnere . Denne økonomiske dokumentation understøtter yderligere værdien af omskæring som et effektivt medicinsk redskab med brede sociale og sundhedsmæssige fordele.

I lyset af den seneste dokumentation fra randomiserede forsøg, der viser, at mandlig omskæring har betydelige sundhedsmæssige fordele for mænd og deres kvindelige partnere, er det klart, at koordination mellem medicinske og religiøse samfund ville være værdifuldt for at tage hensyn til jødiske mænds religiøse og kulturelle interesser og samtidig sikre sikkerheden og effektiviteten af en i sagens natur medicinsk procedure. Erfaringer fra Afrika syd for Sahara med at opskalere programmer for omskæring af mænd tyder på, at personer uden en tidligere medicinsk baggrund kan uddannes til at udføre proceduren med succes og effektivt. Derfor kan effektive programmer til at lette og regulere den medicinske uddannelse af mohelim i Israel være særlig værdifulde.