Se også s 332

Kronisk medicinsk sygdom er konsekvent forbundet med en øget forekomst af depressive symptomer og lidelser.1,2 I nogle tilfælde synes depression at skyldes specifikke biologiske virkninger af kronisk medicinsk sygdom. Eksempler på dette forhold omfatter sygdomme i centralnervesystemet – såsom Parkinsons sygdom, cerebrovaskulær sygdom eller multipel sklerose – samt endokrine lidelser – såsom hypothyreose. I andre tilfælde synes sammenhængen mellem depression og kronisk sygdom at være formidlet af adfærdsmekanismer; de aktivitetsbegrænsninger, som sygdommen medfører, fører til en gradvis tilbagetrækning fra givende aktiviteter.3 Hvorfor bør læger i primærsektoren være opmærksomme på muligheden for depression hos deres patienter med kronisk sygdom? Hvorfor overser de det nogle gange? Og hvad kan de gøre for at håndtere dette foruroligende mentale sundhedsproblem?

Depression øger den samlede sygdomsbyrde betydeligt hos patienter med kroniske medicinske tilstande. Sammenlignet med patienter uden depression oplevede ambulante medicinske patienter med depressive symptomer eller lidelser en forringet livskvalitet4 og havde næsten dobbelt så mange dage med begrænset aktivitet eller manglende arbejde på grund af sygdom.5 På samme måde er depression forbundet med en 50 % til 100 % stigning i brugen af sundhedsydelser og omkostninger.6

Depression er også blevet forbundet med øget sygdomsrelateret sygelighed og dødelighed. Resultaterne af befolkningsbaserede undersøgelser har vist en beskeden sammenhæng mellem depression og dødelighed af alle årsager og en stærkere sammenhæng mellem depression og dødelighed som følge af hjerte-kar-sygdomme.7 Depression er klart forbundet med en dårligere prognose og hurtigere progression af kroniske sygdomme, herunder iskæmisk hjertesygdom8 og diabetes.9 Også her kan samspillet mellem depression og kronisk medicinsk sygdom formidles af enten biologiske eller adfærdsmæssige mekanismer. F.eks. kan depression påvirke forløbet af iskæmisk hjertesygdom gennem øget aktivering af blodpladerne eller af diabetes gennem nedsat glukosetolerance. Den kan også påvirke disse sygdomme ved at nedsætte behandlingstilslutning og fysisk aktivitet og ved at øge tobaks- og alkoholforbruget.10

Anstedeværelsen af en kronisk medicinsk sygdom kan mindske sandsynligheden for, at læger eller andre sundhedsplejersker genkender eller behandler depression. Kravene i forbindelse med håndtering af kroniske sygdomme kan fortrænge bekymringer om depression fra besøgsdagsordenen. Det er også muligt, at behandlerne ikke ser ud over en kronisk medicinsk sygdom for at forklare uspecifikke symptomer som f.eks. træthed eller dårlig koncentration. Selv når de genkender symptomer på depression, kan de udskyde behandlingen og tro, at “enhver ville være deprimeret” i en sådan situation.

Somatiske symptomer afspejler dog ofte en kombination af medicinske og psykologiske faktorer, og tilstedeværelsen af en klar medicinsk forklaring på disse symptomer udelukker ikke, at depression kan være en medvirkende faktor.11 Patienterne bør modtage passende behandling, uanset om der er en åbenlys medicinsk eller psykologisk udløser for deres depression.

Da symptomerne på depression – såsom træthed eller ændringer i appetitten – kan overlappe med manifestationer af den medicinske sygdom, kan brugen af standard screeningsværktøjer eller diagnostiske kriterier for depression hos patienter med kronisk sygdom føre til overdiagnosticering af depression. Denne bekymring har ført til udvikling af depressionsmålinger, som f.eks. Geriatric Depression Scale12 , der omfatter færre somatiske symptomer. Det ser imidlertid ud til, at underdiagnosticering af depression er et vigtigere problem end overdiagnosticering. Bekymring om nøjagtigheden af screenings- eller diagnostiske foranstaltninger bør ikke forstyrre bestræbelserne på at forbedre adgangen til passende behandling.

Så hvad er den passende behandling? Først skal man overveje, om et medicinsk problem eller medicinering er årsag til de depressive symptomer; behandling af problemet eller ændring af medicinen kan afhjælpe symptomerne. Kroniske sygdomme, der er kendt for at efterligne depression, omfatter søvnapnø, skjoldbruskkirtelforstyrrelser og Cushings syndrom. Blandt ambulante medicinske patienter er prævalensen af svær depression (6-10 %) imidlertid større end prævalensen af “medicinske efterligninger” af depression. En udtømmende indsats for at udelukke medicinske lidelser kan forsinke den nødvendige behandling og forstærke stigmatiseringen af depression som noget mindre end en “rigtig” sygdom.

For det andet skal man erkende, at randomiserede forsøg har vist effektiviteten af både farmakologiske13,14,15 og psykosociale16 behandlinger af depression på tværs af en række kroniske medicinske tilstande. Effektiv behandling af depression reducerer de depressive symptomer og forbedrer den daglige funktion. Behandling af depression har også vist sig at have en positiv effekt på biologiske indikatorer for sygdommens sværhedsgrad eller progression, såsom niveauet af glykosyleret hæmoglobin ved diabetes15 eller trombocytaktivering ved iskæmisk hjertesygdom.17 I betragtning af de klare fordele ved at genkende og behandle depression bør alle, der tager sig af mennesker med kroniske medicinske sygdomme, betragte identifikation og behandling af depression som en klinisk prioritet.