I Addiction: A disorder of choice: Gene Heyman argumenterer for, at stofmisbrug er et resultat af naturlige processer, der involverer frivillig (dvs. operant) adfærd, specifikt valg. Denne tilgang står i skarp kontrast til den nuværende opfattelse, i hvert fald som den er blevet udbredt af National Institute on Drug Abuse (NIDA) og National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), at stofmisbrug er en sygdom, nærmere bestemt: “Addiction is a chronic, often relapsing brain disease…imilar to other chronic, relapsing diseases, such as diabetes, asthma, or heart disease….” (NIDA, 2008). I løbet af syv kapitler argumenterer Heyman for sin sag ved at beskrive stofmisbrugets og afhængighedens historie, samfundets reaktioner på den, casehistorier fra narkomaner, epidemiologien for stofmisbrug, “rationelle” og “irrationelle” valg, forholdet mellem hjerne og adfærd og tilgange til behandling af stofmisbrug. Disse beskrivelser danner grundlaget for de centrale punkter, som er, at normale, tilsyneladende rationelle valgprocesser kan føre til dårlige resultater på lang sigt (f.eks. afhængighed), og at en forståelse af sådanne processer giver en brugbar tilgang til forebyggelse og behandling af narkotikamisbrug. Af særlig interesse for læserne af dette tidsskrift er det, at de involverede adfærdsprocesser er blevet undersøgt og karakteriseret i betydelig grad af dem, der undersøger operante valg. Desuden er der spredt ud over hele redegørelsen en lang række beviser, der gør det vanskeligt at forsvare den opfattelse, at narkotikamisbrug er en sygdom, i det mindste i den normale betydning af ordet. I denne gennemgang bestræber jeg mig på kort at beskrive og vurdere nogle af Heymans centrale pointer om, hvordan normale valgprocesser spiller en rolle i narkotikamisbrug, og at fremhæve hans argumenter, der modvirker synspunktet “afhængighed er en hjernesygdom”.

Det første af de syv kapitler giver en oversigt over historien om brug og misbrug af stoffer samt oplysninger om deres nuværende udbredelse. Selv om alkoholmisbrug har været dokumenteret fra tid til anden i århundreder, er misbrug af andre stoffer et relativt nyt fænomen. Heyman bemærker, at den første “epidemi” i USA opstod i slutningen af det 19. århundrede, før der blev indført lovlige forbud. Ud over de evige problemer med alkoholmisbrug var perioden også kendt for misbrug af opiater. En del af dette misbrug var centreret omkring de velhavende “opiumspisere”, som misbrugte laudanum. Det er interessant at se, at forekomsten i denne periode, før de juridiske sanktioner blev indført, lignede de nuværende. Misbruget omfattede imidlertid også personer med lavere socioøkonomisk status, hovedsagelig i form af opiumrygning i “opiumhuler”. Heyman argumenterer for, at den offentlige bekymring over stofmisbrug blandt de lavere klasser satte hjulene i gang for regeringens reaktion. Vedtagelsen af Harrison-loven i 1914 markerer et afgørende punkt i den offentlige reaktion på narkotikamisbrug og -misbrug. Denne lov gælder for skattelovgivningen, og siden da har den føderale reaktion på narkotikamisbrug været finansministeriets ansvarsområde snarere end justitsministeriets. Drug Enforcement Administration (DEA), som er efterfølgeren til Bureau of Narcotics and Dangerous Drugs (BNDD), er en del af finansministeriet. Aktiviteterne i denne organisation og strafferetssystemet er med til at etablere den nuværende situation, hvor samfundsmæssigt pålagte straffe anvendes på dem, der siges at lide af en sygdom.

Som Heyman skitserer, er de nuværende omkostninger ved stofmisbrug enorme, herunder omkostninger til håndhævelse og tabt produktivitet samt fængselsophold, som er steget 10 gange siden 1980. Det er vigtigt, at han minder os om, at stofmisbrug er en adfærdsmæssig eller psykiatrisk lidelse. Han bemærker også, at stofmisbrug er den eneste psykiatriske lidelse, som har to føderale forskningsinstitutter, der er dedikeret til den, nemlig National Institute on Drug Abuse (NIDA) og National Institute on Alcoholism and Alcohol Abuse (NIAAA). Uden udtrykkeligt at bemærke ironien påpeger han, at siden den officielle vedtagelse af det synspunkt, at stofmisbrug er en sygdom, og siden NIDA og NIAAA har brugt meget store beløb på forskning, er prævalensraten for stofbrug og -afhængighed enten steget eller forblevet uændret.

I forbindelse med vurderingen af den nuværende forekomst af stofmisbrug synes Heyman at overvurdere sagen. Han hævder ud fra citeret forskning, at omkring 30 % af de voksne amerikanere har opfyldt diagnostiske kriterier for alkoholmisbrug eller -afhængighed på et tidspunkt i deres liv. En gennemgang af de citerede undersøgelser (Hasin, Stinson, Ogburn, & Grant, 2007; Stinson, Grant, Dawson, Ruan, Huang, & Saha, 2005) synes imidlertid ikke at understøtte dette skøn. Hasin et al. rapporterer f.eks. om ca. 18 % livstidsprævalens for misbrug og 12 % for afhængighed, to procentsatser, som ikke burde lægges sammen. Uanset hvilke skøn der er korrekte, er det absolutte antal nuværende og tidligere misbrugere imidlertid meget stort. Uanset hvor stor denne population er, bekræfter forskningen pålideligt, at kun en relativt lille procentdel, 25 % eller mindre, af dem, der opfylder kriterierne for stofmisbrug eller afhængighed, nogensinde søger og modtager behandling. Denne kendsgerning er et vigtigt element i de efterfølgende kapitler.

Kapitel 2 præsenterer epidemiologiske resultater om udviklingen af og karakteristika ved stofmisbrug. Først præsenteres data, der bekræfter den nu velkendte kendsgerning, at stofbrug normalt ikke udvikler sig til stofmisbrug. For de fleste misbrugsstoffer er det kun ca. 2-3%, der går fra lejlighedsvis brug til afhængighed af narkotika. Heyman bemærker dog passende nok, at 3% giver et meget stort absolut antal personer. Han påpeger også en interessant undtagelse, nemlig at amerikanske militærfolk, der tjente i Vietnam, viste en forbløffende procentdel på 40 %, der blev afhængige af opiater efter deres brug. Denne anomali danner grundlag for to konklusioner. For det første fremhæver den høje andel af opiatafhængighed blandt Vietnamveteraner, at det ikke er tilstrækkeligt at forstå et stofs virkning på neuronalt niveau for at forklare de faktiske forhold i forbindelse med stofmisbrug. For det andet, og dette kommer senere i bogen, kan opiatafhængighed hos Vietnamveteraner have konsekvenser for studiet af afhængighed i bredere befolkningsgrupper.

I kapitel 3 opsummerer Heyman et par case historier som rapporteret af nuværende og tidligere stofmisbrugere. Selv om disse beretninger har en meget anekdotisk karakter og derfor er mistænkelige med hensyn til generalitet, gør Heyman senere brug af dem i sine argumenter om de sædvanlige forløb af stofmisbrug. Der er ingen klar måde at afgøre, i hvilken forstand et af tilfældene er typisk, men de tjener i det mindste en nyttig funktion. De illustrerer nemlig mulige tidsmæssige forløb i forbindelse med stofmisbrug. Især beskriver flere af tilfældene, at stofmisbruget slutter på et tidspunkt i misbrugerens liv, som regel sidst i 20’erne eller først i 30’erne. Derfor lægger disse tilfælde et indledende grundarbejde om, hvorvidt stofmisbrugere kan holde op, hvilket er et centralt emne i kapitel 4, der bærer titlen “Once and addict, always an addict?”

Den indledende del af kapitel 4 tjener til at dokumentere udbredelsen af den nuværende opfattelse, at stofmisbrug er livslangt, og Heyman opsummerer forskning, der støtter denne påstand, og bemærker, at tilbagefald efter behandling for misbrug af ethvert stof generelt forekommer med en høj hyppighed. Almindeligvis kan tilbagefaldsraten overstige 50 % inden for 6 måneder efter afslutningen af en oprindeligt vellykket behandling (McClellan, McKay, Forman, Cacciola, & Kemp, 2005). Her tager Heymans argumentation fart. Selv om Heyman er enig i, at tilbagefald i behandlingen er almindeligt, bemærker han, at selve behandlingen ikke er almindelig. De fleste misbrugere kommer aldrig i behandling; hvad sker der så med dem? For at besvare dette spørgsmål analyserer Heyman de tilgængelige epidemiologiske data om narkomaner generelt og kommer til den konklusion, at størstedelen af alle narkomaner i sidste ende ophører med deres afhængighed i henhold til de accepterede kriterier. Hans analyse er overbevisende og værd at læse.

Heyman behandler spørgsmålet om, hvorvidt de, der går i behandling, på en eller anden måde er anderledes end dem, der ikke gør det, og finder støtte til, at de faktisk er anderledes. F.eks. havde de ca. 15 % af de hjemvendte Vietnamveteraner, der søgte behandling, en tilbagefaldsrate på over 50 % (Robins, 1993; Robins, Helzer, Hesselbrock, & Wish, 1980). Spørgsmålet synes derfor at være: Hvad er anderledes ved den befolkning, der søger behandling? Også her foreslår Heyman en interessant mulighed. Epidemiologiske beviser fra en meget stor undersøgelse (Regier et al., 1990) viser, at narkomaner, der søger behandling, sammenlignet med dem, der ikke gør det, har mere end dobbelt så stor sandsynlighed for at udvise en komorbid psykiatrisk lidelse.

Heyman afslutter kapitel 4 med at fremsætte en hypotese om, hvorfor de fleste, ikke på anden måde psykiatrisk handicappede, narkomaner til sidst ophører med deres afhængighed. Hans synspunkt er i høj grad baseret på de casehistorier, der blev præsenteret i kapitel 3, og det er, at “… om misbrugere fortsætter med at bruge stoffer eller holder op afhænger i høj grad af deres alternativer”. (p.84). I de biografiske beskrivelser fra genvundne misbrugere peges der ofte på den rolle, som økonomiske og familiemæssige bekymringer, dvs. andre kontingenser end dem, der er direkte relateret til anskaffelse og indtagelse af stoffer, spiller som vigtige faktorer for deres ophør med stofmisbrug. Det vil sige, at ændringen fra misbrug til helbredelse er baseret på alternative valgmuligheder. Det rejser naturligvis spørgsmålet om, hvordan valg kan føre til problemet i første omgang, hvis valg faktisk er vejen til helbredelse. Det spørgsmål behandles i kapitel 6 og 7.

I kapitel 5 behandler Heyman sygdomsmodellen mere indgående ved at undersøge de argumenter og data, der støtter dette perspektiv. For det første peger de, der støtter, at stofmisbrug er en sygdom, på den påviste rolle, som genetiske faktorer spiller for afhængighed. Heyman anerkender genetiske bidrag, men påpeger, at genetisk indflydelse ikke er et solidt grundlag for at konkludere, at stofmisbrug er en sygdomsproces. Han bemærker f.eks., at der er en genetisk sammenhæng med hensyn til religiøst valg mellem enæggede tvillinger, der er opvokset hver for sig (Waller, Kojetin, Bouchard, Lykken, & Tellegen, 1990). Ud fra dette ville kun få konkludere, at religiøst valg er en sygdom.

En anden klasse af argumenter finder sit grundlag i undersøgelser af neurale ændringer i forbindelse med stofmisbrug. Der er nu en overflod af beviser, der viser, at hjerneaktivitet og neuronale funktioner er anderledes hos stofmisbrugere end hos ikke-misbrugere (f.eks. Volkow, Fowler, Wolf, & Schlyer, 1990). Ud fra disse resultater er den fælles konklusion: “At afhængighed er knyttet til ændringer i hjernens struktur og funktion er det, der gør det grundlæggende til en sygdom”. (Leshner, 1997, s. 45) Logikken i dette udsagn er tydeligvis fejlagtig, hvilket Heyman er hurtig til at påpege. Enhver vedvarende ændring i adfærd vil være forbundet med ændringer i centralnervesystemet, fordi nervesystemet deltager i adfærd. Man kunne lige så godt konkludere, lad os sige, at læsning er en sygdom, fordi læseres hjerner nødvendigvis adskiller sig fra ikke-læseres hjerner.

Som et sidste punkt i kapitlet besegler Heyman skæbnen for den nu miskrediterede forestilling om, at tvangsmæssig, ufrivillig trang er et kendetegn ved stofmisbrug: både at det er et pålideligt træk, og at det på en eller anden måde indikerer, at der er udviklet en sygdom. “Craving” er blevet fjernet fra DSM som et diagnostisk træk ved stofmisbrug, men det påberåbes stadig som værende relevant, især i forbindelse med tilbagefald. Men som Heyman bemærker, hvis de fleste stofmisbrugere lider af trang, når de holder op, kan trang ikke være så vigtig for tilbagefaldet, fordi ca. tre fjerdedele af dem, der er afhængige, holder permanent op. Heyman opsummerer også solide empiriske beviser, der viser, at rapporter om trang og faktisk indtagelse af stoffer kan være ukorreleret. Han bemærker dog, at spørgsmålet om, hvorfor nogen frivilligt ville engagere sig i en adfærd som uophørlig søgen efter stoffer, i betragtning af de skadelige virkninger, der er forbundet hermed, stadig er uafklaret. Dermed lægger han op til kapitel 6, som er bogens omdrejningspunkt.

I kapitel 6 argumenterer Heyman for muligheden af, at normale valgprocesser ligger til grund for stofmisbrug. Det vil sige, at han argumenterer for, at selv om folk ikke vælger at blive stofmisbrugere, træffer de valg, der fører til afhængighed. Han hævder, at valg altid indebærer valget af den bedste aktuelle mulighed, og at stoffer under visse omstændigheder har fordele i forhold til andre resultater, idet de giver øjeblikkelig nydelse, deres negative virkninger er forsinkede, de er ikke særlig udsat for mæthed, og de kan underminere værdien af andre muligheder. Disse fordele rejser naturligvis spørgsmålet: Hvorfor er alle ikke narkomaner? Heymans vigtigste svar på dette spørgsmål er, at folk er forskellige i den måde, hvorpå de indrammer en række valgmuligheder. Med klare eksempler viser han på overbevisende vis, at den samlede fordel ved en række valgmuligheder kan maksimeres ved ikke at vælge den umiddelbart (lokale, i hans øjne) bedre mulighed. En vigtig forebyggende foranstaltning består derfor i at inddrage medicinering ikke lokalt, men på tværs af en række valg, dvs. globalt. Selv om hans argument er overbevisende på dette punkt, viser det også den største svaghed ved hans fremstilling. Der er nemlig ingen klar forklaring på, hvad rammesætning præcist er, og hvordan den kommer til at foregå. Heyman bemærker, at “…globale valg kræver både refleksion og forudseenhed….” (p. 158). Refleksion og forudseenhed synes at være typer af adfærd, og der siges relativt lidt om, hvad disse aktiviteter præcist er, og hvordan de kan udvikles og vedligeholdes. Ligger de til grund for rationelle valg? Er de ikke selv valg?

På trods af den minimale opmærksomhed på detaljerne i indramning opfordrer Heymans synspunkt kraftigt til et grundforskningsprogram, der især er rettet mod, hvordan man kan generere global snarere end lokal indramning af valg – efter min mening et vigtigt bidrag fra denne bog. Et sådant program kunne være til klar fordel for forebyggelse og behandling af stofmisbrug – endnu et eksempel på, hvordan grundforskning, der ikke er direkte rettet mod oversættelse, kan give vigtig indsigt, der i sidste ende kan føre til effektiv praktisk handling.

Efter at have argumenteret for stofmisbrug som et operant valg, der er gået galt, fokuserer Heyman i sit sidste kapitel på behandling og forebyggelse af stofmisbrug. Han begynder med endnu et angreb på en af sygdomsmodellens grundpiller, nemlig den alt for forsimplede idé om, at dopaminaktivitet i hjernen er en fyldestgørende forklaring på stofmisbrug. Alle forstærkende konsekvenser, ikke kun narkotika, er forbundet med ændringer i dopaminaktiviteten i hjernen. Det vil sige, at når vi vælger noget, ændres dopaminaktiviteten, uanset hvad det er, vi vælger, så disse ændringer kan ikke i sig selv være afgørende for udvikling og vedligeholdelse af stofmisbrug. At sige, at dopaminaktivitet er vigtig i forbindelse med stofindtagelse er simpelthen den neurofarmakologiske ækvivalent til at sige, at stoffer tjener som forstærkere, hvilket har været kendt i årtier.

I dette kapitel undersøger Heyman også faktorer relateret til forekomsten af stofmisbrug og finder flere, der støtter hans synspunkt om, at stofmisbrug er et resultat af normale valgprocesser. For eksempel bemærker han, at stofmisbrugere har en tendens til at være ugifte, hvilket indebærer, at tilstedeværelsen af en ægteskabspartner, dvs. en potent kilde til sociale konsekvenser, giver alternativer, der effektivt kan konkurrere med andre alternativer som stoffer. I en yderligere salve mod sygdomsmodellen bemærker Heyman, at ægteskab ikke beskytter mod flere andre psykiatriske sygdomme, herunder bl.a. skizofreni, depression og obsessiv-kompulsiv lidelse (Robins & Regier, 1991). At ægteskab kan være beskyttende i forhold til stofmisbrug er i overensstemmelse med hans synspunkt, at alternative kilder til konsekvenser for valg er afgørende.

I den sidste del af kapitlet forsøger Heyman at argumentere for betydningen af det, han kalder forsigtighedsregler i forbindelse med forebyggelse af stofmisbrug. Argumentet er ikke særlig overbevisende. Der er ingen forbindelse mellem valgprocesser og regeloverholdelse, så det er ikke klart, hvordan det vigtigste argument om valgets rolle i forbindelse med stofmisbrug hænger sammen med udbredelsen af regeloverholdelse. Heyman hævder, at de fleste mennesker ikke bliver stofmisbrugere, fordi de følger etablerede samfundsregler. Et problem med denne antagelse er, at den ignorerer, hvorfor folk følger disse regler. Den konstaterede fiasko for “Just say no”-bevægelsen med hensyn til at bekæmpe stofmisbrug (Lynman et al., 1999; Rosenbaum, 2010; Rosenbaum & Hanson, 1998) viser helt sikkert, at det ikke er særlig effektivt at få folk til at angive regler og sige, at de vil følge dem. Desuden er det også letkøbt at antyde, at den langsigtede fordel ved at følge regler på en eller anden måde forstærker regeloverholdelse. Forsinkelserne er generelt alt for lange til, at man kan påberåbe sig forstærkning som den operative adfærdsproces. Heyman er naturligvis ikke alene om at undlade at give en redegørelse for, hvordan regelopfølgning, hvad enten den er rationel eller irrationel, udvikles. Dette er fortsat et af de store uløste mysterier i menneskelig adfærd.

For at opsummere er Heymans bog provokerende på to vigtige måder. For det første udvikler den en meget overbevisende sag om, at stofmisbrug ikke bør betragtes som en sygdom. De forskellige beviser, som han præsenterer, akkumulerer og supplerer hinanden og opbygger et næsten overvældende argument til fordel for hans påstand. Det er helt sikkert, at forsknings- og behandlingsorganer i det mindste ikke bør “lægge alle deres æg” i sygdomskurven. For det andet fremlægger Heyman et fornuftigt forslag om, at stofmisbrug kan betragtes som et eksempel på valgmønstre, der er passende på kort sigt, passende i den forstand, at de kan forudsiges ud fra det, man ved om valg. Disse mønstre er imidlertid ikke hensigtsmæssige i den globale, langsigtede, rationelle forstand. Dette synspunkt giver flere potentielle muligheder for at afhjælpe stofmisbrug. Den ene er ganske enkelt at anvende alternativer, der er mere effektive til at styre valget end de alternativer, der anvendes i forbindelse med narkotikamisbrug, således at de grundlæggende valgmuligheder, f.eks. generaliseret matching, kan virke hæmmende på narkotikamisbrug i stedet for at fremme det. Det er denne fremgangsmåde, der kendetegner mange af de relativt vellykkede behandlingsmetoder, der nu anvendes. En anden tilgang, som er mindre velforstået, har at gøre med at “omformulere” valget, således at de langsigtede konsekvenser får virkning. Præcis hvad “indramning” af adfærd indebærer, og hvordan en sådan adfærd kan fremmes, er imidlertid ikke forklaret. Sådanne gåder giver mulighed for yderligere forskning for at karakterisere og forstå, hvad “framing” er, og i hvilket omfang det er relateret til stofmisbrug. I betragtning af stofmisbrugets tilsyneladende uoverskuelighed er der alternative veje til forståelse som dem, der foreslås i Addiction: A disorder of choice er bestemt værd at forske yderligere i.