KOMPETENT TERMINOLOGI

Tabellen forklarer betydningen af ordrer om ikke genoplivning (DNR), forsøg ikke genoplivning (DNAR) og tillad naturlig død (AND).3,4 Det er forskellige navne for den samme hospitalsordre, der siger: “Ring ikke efter en kode og udfør ikke genoplivning, når personens hjerte holder op med at slå eller lungerne holder op med at trække vejret.” Hospitalsordren bør svare til et notat i journalen, der dokumenterer diskussionen med patienten og familien og beskriver de væsentlige punkter i diskussionen, f.eks. patientens værdier og ønsker til livskvalitet, der førte til beslutningen. AHA’s definition af denne hospitalsordre er

En DNAR-ordre (Do Not Attempt Resuscitation) gives af en autoriseret læge eller en alternativ myndighed i henhold til lokale bestemmelser, og den skal være underskrevet og dateret for at være gyldig. I mange sammenhænge er “Tillad naturlig død” (AND) ved at blive en foretrukken betegnelse til erstatning for DNAR, for at understrege, at ordren skal tillade naturlige følger af en sygdom eller skade, og for at understrege den løbende pleje i livets afslutning. DNAR-ordren bør udtrykkeligt beskrive de genoplivningsinterventioner, der skal udføres i tilfælde af en livstruende nødsituation. I de fleste tilfælde går der forud for en DNAR-ordre en dokumenteret drøftelse med patienten, familien eller den stedfortrædende beslutningstager om patientens ønsker vedrørende genoplivningsindgreb. Desuden kan nogle jurisdiktioner kræve bekræftelse fra et vidne eller en anden behandlende læge.1

DNR/DNAR/AND-ordrer beskytter og fremmer patienternes autonomi, så folk kan gøre det klart, at de ønsker eller ikke ønsker HLR (dvs. at få tilkaldt en kode), hvis deres hjerte eller vejrtrækning stopper under indlæggelsen. Ordren skrives efter en drøftelse med den behandlende læge, der minimerer misforståelser af, hvad ordren betyder, og maksimerer god kommunikation mellem patienter, familie og sundhedspersonale. Når den behandlende læge skriver ordren i journalen, er det en kommunikationsmekanisme, der sikrer, at de forskellige medlemmer af sundhedsteamet på forskellige vagter ved, hvad de skal gøre, når denne bestemte patients hjerte holder op med at slå eller lungerne holder op med at trække vejret.

En almindelig misforståelse, som patienter og familier har, er, at HLR (kald af en kode) vil holde patienterne i live og leve, som de gjorde, før koden blev kaldt. Desværre fungerer genoplivning på hospitalet i en situation i livets afslutning normalt ikke godt. I en gennemgang af litteraturen rapporterede Diem et al5 i 1996 f.eks. en langtidsoverlevelse på 6,5-15 % for personer med hjertestop på hospitalet. Tribble6 gennemgik i 2008 litteraturen og konkluderede, at “… overlevelsen indtil udskrivelsen fra hospitalet svinger omkring 15 % og sjældent overstiger 20 %.” Peberdy et al7 gennemgik også 86 748 voksne, konsekutive hjertestopbegivenheder på hospitalet i National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation fra 507 medicinske/kirurgiske deltagende hospitaler fra den 1. januar 2000 til den 1. februar 2007. De fandt, at overlevelsesraten til udskrivelse var 14,7 % om natten mod 19,8 % om dagen/aftenen. Selvfølgelig afhænger succesen med HLR/ACLS af patientens specifikke situation. Som Bishop et al8 udtalte

I sandhed er HLR/ACLS en medicinsk intervention med rimelig succes hos nogle typer af patienter med visse typer af sygdomme. Desuden skal man huske, at CPR/ACLS også har elendige succesrater hos visse typer patienter med nogle andre typer sygdomme.

Et eksempel på sygdomme med elendige CPR/ACLS-succesrater er kræft i slutstadiet. En metaanalyse af 42 undersøgelser fra 1966-2005 omfattende 1.707 patienter foretaget af Reisfield et al.9 fandt, at kun 2,2 % af de kræftpatienter, hvis hjerte stoppede på intensivafdelingen, overlevede til udskrivelsen fra hospitalet.

En del af diskussionen med en patient mod livets afslutning om, hvorvidt der skal udstedes en DNR/DNAR/AND-ordre, omfatter den behandlende læges vurdering af chancen for, at CPR/ACLS hjælper patienten. Yderligere metaanalyser, der giver lægen nyttige overlevelsesdata for anfald på hospitalet, og som kan informere patienterne og deres familier om realistiske overlevelsesrater afhængigt af deres sygdomsart, omfatter dem af Ebell og Afonso10 og af de Vos et al.11

I mange tilfælde, selv når patienterne er i stand til at træffe deres egne beslutninger, er det vigtigt at oplyse familiemedlemmerne om den triste virkelighed med overlevelsesrater for genoplivning afhængig af klinisk status. Almindeligvis bliver familiemedlemmer ført ud af patientstuen under en genoplivningsindsats, hvilket efterlader en noget kold fornemmelse af den proces, der ofte resulterer i døden. Albarran et al12 interviewede 21 overlevende efter genoplivning plus matchende kontrolpersoner og fandt, at indlagte patienter rapporterede en positiv holdning til genoplivning med familievidne; dette synspunkt synes at blive styrket af dem, der overlevede en genoplivningsepisode med succes. Læsere kan være enige eller uenige med Albarran et al. i, at læger bør bestræbe sig på at lette genoplivning med familievidne ved at fastlægge, dokumentere og gennemføre patienternes præferencer. Uanset er det nyttigt at indarbejde i patient- og familiediskussioner, hvad der sandsynligvis vil ske i praksis, hvis der kaldes en kode.

DNR/DNAR/og hospitalsordrer har begrænsninger og ansvar, uanset hvad de kaldes. Dårlig kommunikation om ordren blandt patienten, familien og sundhedsteamet er almindelig. Patienten og familien kan have den misforståelse, at ordren vil betyde mindre pleje og færre indgreb ud over HLR og tilkaldelse af en kode. Familiemedlemmer, der træffer en beslutning, når patienten ikke selv kan, kan føle sig skyldige, forvirrede eller overvældet. Surrogatbeslutningstagere bør anvende substitueret dømmekraft – hvad patienten ville have ønsket – men nogle gange beslutter en surrogatperson imod patientens formodede ønsker, fordi surrogaten har værdier, der adskiller sig fra patientens, og ikke kan påtage sig den rette rolle. Den stedfortrædende beslutningstager kan ønske nyttesløse indgreb mod lægens råd. Disse begrænsninger løses ikke ved at ændre navnet på ordren fra DNR til DNAR eller AND.

Yuen et al13 argumenterer for, at The Joint Commission bør skabe standarder som f.eks. følgende for drøftelser forud for beslutningstagning:

1. Bestemmelse af patientens plejemål

2. Uddannelse af beslutningstageren om patientens sygdomsforløb, prognose, de potentielle fordele og byrder ved CPR, og alternativer

3. Afgivelse af en anbefaling baseret på en medicinsk vurdering af sandsynligheden for, at CPR vil lykkes, og af dens fordele eller byrder i betragtning af patientens mål

4. Indgå i diskussioner ledet af den behandlende læge, der gennemføres inden for 72 timer efter indlæggelsen og genbesøges efter behov

5. Dokumentere indholdet af drøftelserne og begrundelsen for konklusionerne i patientens journal

Yuen og kollegers forslag er grundige retningslinjer, som lægevagter måske ønsker at vedtage, som huspersonalet bør uddannes i, og som kun få vil være uenige i.

Selv om DNR/DNAR/AND-hospitalsordrer har begrænsninger, er sproget vigtigt, og bedre stenografi er med til at tydeliggøre, hvad der menes og ikke menes. Online-reaktionerne på artiklerne i New York Times14 og USA Today15 (uddrag i sidebaren) viser, at der er en splittelse mellem dem, der mener, at brugen af AND-ordrer vil gøre processen bedre, og dem, der mener, at brugen af dem er tåbelig og misvisende. At ændre forkortelsen for ingen HLR/ACLS fra DNR til DNAR eller AND i hospitalspolitikker bør kun være en af mange tilgange for hospitaler til at forbedre kommunikationen omkring den beslutningstagning, der kulminerer i en ordre om ingen HLR.