Abstract
Objekt: Formålet var at evaluere nøjagtigheden af integreret positronemissionstomografi med 18F-fluoro-2-deoxy-d-glucose (FDG) og computertomografi (PET/CT) ved præoperativ intrathorakal lymfeknudeinddeling hos patienter med ikke-småcellet lungekræft (NSCLC) og at fastslå, hvilken rolle invasiv inddeling spiller for verificering af positronemissionstomografi (PET)/computertomografi (CT)-resultater. Metoder: Retrospektiv, enkelt institutionsundersøgelse af konsekutive patienter med mistænkt eller patologisk bevist, potentielt resectabel NSCLC, der gennemgår integreret PET/CT-scanning i samme PET-center. Lymfeknudeinddelingen blev patologisk bekræftet på vævsprøver, der blev udtaget ved mediastinoskopi og/eller thorakotomi. Der blev foretaget statistisk evaluering af PET/CT-resultaterne pr. patient og pr. knudepunktsstation. Resultater: I alt 1001 nodalstationer (723 mediastinale, 148 hilære og 130 intrapulmonale) blev evalueret hos 159 patienter. Knuder var positive for malignitet hos 48 (30,2 %) ud af 159 patienter (N1 = 17; N2 = 30; N3 = 1) og 71 (7,1 %) ud af 1001 nodalstationer (N1 = 24; N2 = 46; N3 = 1). Ved univariat analyse var lymfeknudeinvolvering signifikant forbundet (p ≪ 0,05) med følgende primære tumorkarakteristika: stigende diameter, maksimal standardiseret optagelsesværdi >9, central placering og tilstedeværelse af vaskulær invasion. PET/CT stadieinddeling af sygdommen var korrekt hos 128 ud af 159 patienter (80,5 %), overstagning fandt sted hos ni patienter (5,7 %) og understagning hos 22 patienter (13,8 %). Den samlede sensitivitet, specificitet, positive og negative prædiktive værdier og nøjagtighed af PET/CT til påvisning af metastaserende lymfeknuder var 54,2 %, 91,9 %, 74,3 %, 82,3 % og 80,5 % pr. patient og 57,7 %, 98,5 %, 74,5 %, 96,8 % og 95,6 % pr. knudepunktsstation. Med hensyn til N2/N3-sygdom var PET/CT-præcisionen 84,9 % og 95,3 % henholdsvis pr. patient og pr. knudepunktsstation. Med hensyn til nodalstørrelse var PET/CT-sensitiviteten for påvisning af malign involvering 32,4 % (12/37) i knuder ≪10 mm og 85,3 % (29/34) i knuder ≥10 mm. Konklusion: Vores data viser, at integreret PET/CT giver høj specificitet, men lav sensitivitet og nøjagtighed ved intrathorakal nodal staging af NSCLC-patienter, og understreger det fortsatte behov for kirurgisk staging.
1 Introduktion
I patienter, der præsenteres med lokaliseret og klinisk resectabel ikke-småcellet lungekræft (NSCLC), er intrathorakal lymfeknude-status den vigtigste prognostiske faktor og bestemmer den terapeutiske behandling.
Men selv om computertomografi (CT) er den mest almindeligt anvendte ikke-invasive modalitet til evaluering af primære tumorkarakteristika (dvs, størrelse, placering og udbredelse), har en række oversigter og metaanalyser vist CT’s begrænsede pålidelighed i forbindelse med lymfeknudeinddeling.
I de seneste år er integreret 18F-fluoro-2-deoxy-d-glucose (FDG) positronemissionstomografi og computertomografi (PET/CT) gentagne gange blevet rapporteret om at forbedre den samlede inddeling af NSCLC-patienter ved at muliggøre erhvervelse af samregistrerede, rumligt matchede funktionelle og morfologiske data . Der er imidlertid blevet påvist falsk-positive PET/CT-resultater i forbindelse med nodal staging hos patienter med samtidig eksisterende inflammatoriske eller infektiøse sygdomme, mens PET/CT-scanning på grund af den stadig suboptimale rumlige opløsning muligvis ikke er i stand til at identificere metastatiske aflejringer i lymfeknuder af normal størrelse . Derfor fortsætter debatten om en algoritme til nodal staging, der kombinerer integreret PET/CT og invasive procedurer.
Det primære formål med denne undersøgelse var at undersøge nøjagtigheden af integreret PET/CT i præoperativ intrathorakal lymfeknude-stagging hos patienter med lokaliseret og klinisk resektabel NSCLC ved at bruge kirurgiske og histologiske resultater som referencestandarder. Vores sekundære mål var at fastslå, hvilken rolle invasive stadieinddelingsprocedurer spiller for verificering af integrerede PET/CT-fund.
2 Patienter og metoder
2.1 Patientpopulation
Fra august 2004 til august 2007 blev 466 konsekutive patienter opereret (mediastinoskopi, anterior mediastinotomi og/eller thorakotomi) for mistænkt eller patologisk bevist lokaliseret, klinisk resectabel NSCLC. Før operationen fik 159 af disse patienter (34,1 %) foretaget en integreret PET/CT-scanning i det samme PET-center med den samme integrerede scanner for at færdiggøre sygdomsstadieringen og blev indskrevet i denne undersøgelse. Ud over integreret PET/CT fik alle de indskrevne patienter en konventionel diagnostisk undersøgelse, herunder en grundig anamnese og fysisk undersøgelse, laboratorieundersøgelser, spirometri, røntgenundersøgelse af brystet, kontrastforstærket CT af hjernen, brystet og øvre del af maven samt bronkoskopi. Integreret PET/CT blev udført inden for 3 uger før operationen, og alle patienter gav informeret skriftligt samtykke. Patienter, der havde fået foretaget PET/CT andetsteds, som havde modtaget induktionskemoterapi og/eller strålebehandling, og patienter med en PET/CT-negativ primær tumor blev udelukket. Patientdata blev retrospektivt indsamlet og analyseret fra en elektronisk database, der blev oprettet prospektivt. De vigtigste kliniske og patologiske karakteristika for undersøgelsespopulationen er opsummeret i tabel 1 .
Karakteristika for undersøgelsespopulationen (n = 159).
Karakteristika for undersøgelsespopulationen (n = 159).
2.2 Integreret PET/CT
Patienterne blev bedt om at faste i mindst 6 timer før undersøgelsen, og der blev sikret et serumglukoseniveau på under 160 mg dl-1. Billedoptagelse ved hjælp af integreret PET/CT-scanner (Discovery ST; GE Medical systems) blev udført 60 min. efter intravenøs indgift af FDG (4,5-5,5 MBq kg-1). Efter fastlæggelse af billeddannelsesfeltet blev der foretaget en CT-scanning (140 kV, rørstrøm 60 mA s-1), som blev anvendt både til anatomisk lokalisering og til beregning af dæmpningskorrektion. Derefter blev PET-dataene optaget i tredimensional (3D) tilstand fra kraniebund til bækkenbund i otte til ni sengelejepositioner. Optagelsestiden for PET var 3 minutter pr. sengeposition. Der blev rekonstrueret koronale, sagittale og transversale datasæt. Samregistrerede scanninger blev vist ved hjælp af dedikeret software (Advantage 4.2; GE Healthcare), og integrerede PET/CT-datasæt blev prospektivt evalueret i konsensus af to nuklearmedicinske læger (E.P. og V.A.), som var bekendt med de kliniske og selvstændige kontrastforstærkede CT-resultater, men som var blinde for de histologiske fund. Den maksimale standardiserede optagelsesværdi (SUVmax) for den primære tumor blev målt med en region-of-interest-teknik og beregnet af softwaren i henhold til standardformler. Lunge- og mediastinale lymfeknude-stationer, lokaliseret i henhold til Mountain og Dreslers klassifikationsskema , blev anset for positive for metastatisk spredning, hvis de udviste fokalt øget FDG-optagelse højere end den normale baggrundsaktivitet, som bestemt ved kvalitativ analyse.
2.3 Kirurgi og histopatologi
Alle 159 patienter gennemgik en kirurgisk stadieinddeling. Invasive mediastinale stadieinddelingsprocedurer blev udført hos patienter (n = 22), der blev betragtet som N2/N3-lymfeknudepositive ved PET/CT. Cervikal mediastinoskopi blev anvendt til at udtage prøver fra stationerne 2R, 4R, 2L, 4L og 7, og anterior mediastinotomi blev anvendt til at udtage prøver fra stationerne 5 og 6. Fem patienter blev udelukket fra efterfølgende operation på grund af N2-sygdom på flere stationer (n = 4) eller N3-sygdom (n = 1). 17 patienter gennemgik en invasiv mediastinal staging-procedure efterfulgt af thorakotomi under samme operationssession på grund af ikke-metastaserende mediastinale lymfeknuder (n = 7) eller N2 minimal sygdom, defineret som enkeltstations, intranodal metastatisk udposning (n = 10). Den endelige patologi bekræftede fravær af mediastinal lymfeknudeinvolvering hos de syv patienter med negative mediastinoskopifund; den viste også multi-stationel mediastinal lymfeknudeinvolvering hos to ud af de 10 patienter med positive mediastinoskopifund. De 137 resterende patienter, der blev betragtet som N2-lymfeknude-negative ved PET/CT, gennemgik thorakotomi, lungeresektion og fuldstændig thorakal lymfadenektomi. I alt omfattede lunge-resektionerne pneumonectomi (n = 12), bilobectomi (n = 4), lobectomi (n = 128) og segmentektomi (n = 10). Ved thorakotomi blev der rutinemæssigt foretaget fuldstændig thorakal lymfadenektomi, som bestod af en bloc-resektion af alle lymfeknuder, der var tilgængelige i mediastinum og hilum. Intrapulmonale lymfeknuder (station 11 og 12) blev fjernet i det resekterede lungeeksemplar. På subkarinalt niveau blev de kontralaterale mediastinale lymfeknuder, der ligger på den modsatte hovedstambronkus, fjernet hos syv patienter.
Patologisk gennemgang (primærtumorkarakteristika og lymfeknudetilstand) blev udført ved hjælp af standardteknikker, og der blev anvendt immunohistokemi, når det var relevant. Der blev foretaget patologisk TNM-stadieinddeling, og sygdommen blev klassificeret som stadium IA hos 47 patienter (29,6 %), stadium IB hos 44 (27,6 %), stadium IIA hos seks (3,8 %), stadium IIB hos 28 (T2N1 n = 10; T3N0 n = 18 ), stadium IIIA hos 31 (T3N1 n = 1; T1N2 n = 5; T2N2 n = 24; T3N2 n = 1 ), stadium IIIB hos tre (1.9 %; en patient havde N3-sygdom og to patienter havde T4N0-tumorer, der viste satellit-tumorknuder i den primære tumorlob i lungen).
2.4 Dataanalyse
Sensitiviteten, specificiteten, den positive prædiktive værdi, den negative prædiktive værdi og nøjagtigheden af integreret PET/CT til vurdering af intrathorakal lymfeknudeinvolvering blev bestemt ved at anvende histologiske resultater som referencestandard. De diagnostiske egenskaber ved den integrerede PET/CT blev vurderet pr. patient og pr. knudepunktsstation. Univariate analyser for primære tumorkarakteristika, der var forbundet med patologisk lymfeknudeinvolvering, blev udført pr. patient ved hjælp af chi-square χ2-test, Fischer’s exact-test, uparret t-test og variansanalyse (ANOVA), hvor det var relevant. Alle andre data blev analyseret for signifikans ved hjælp af χ2-test eller Fischer’s exact-test. En sandsynlighedsværdi på ≪0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. Statistisk analyse blev udført med StatSoft version 6.1 software.
3 Resultater
Histologisk typning af primærtumoren viste adenokarcinom hos 100 patienter (62,9 %), pladecelletumor hos 38 patienter (23,9 %) og andre NSCLC celletyper hos 21 patienter (13,2 %). I alt 1001 nodalstationer blev biopsieret og histologisk vurderet hos 159 patienter. Det gennemsnitlige antal undersøgte nodalstationer pr. patient var 6,3 (± 1,2), og det gennemsnitlige antal dissekerede lymfeknuder pr. patient var 28,9 (± 13,3). Ved den patologiske stadieinddeling havde 111 af de 159 patienter (69,8 %) ingen lymfeknudeinvolvering, 17 (10,7 %) havde N1-sygdom, 30 (18,9 %) N2-sygdom (enkeltstation 20, multistation 10) og én (0,6 %) N3-sygdom. Der blev erkendt springmetastase i mediastinale lymfeknuder hos 23 patienter. Ved univariat analyse var de primære tumorkarakteristika, der havde signifikant prædiktiv værdi med hensyn til patologisk lymfeknudeinvolvering: stigende maksimal diameter (p = 0,039), SUVmax >9 (p = 0,033), central placering (p = 0,004) og tilstedeværelse af vaskulær invasion (p = 0,0001). På den anden side viste sygdomssted, histologi, differentieringsgrad og tilstedeværelse af nekrose ingen statistisk signifikans i forhold til patologisk lymfeknudeinvolvering.
PET/CT identificerede korrekt 102 ud af 111 patienter (91,9 %), der ikke havde metastatisk lymfeknudeinvolvering ved histologisk analyse. N1-sygdom blev korrekt påvist ved PET/CT hos 12 ud af 17 patienter (70,6 %) med patologisk påvist sygdom. N2/N3-sygdom blev korrekt bestemt ved PET/CT hos 14 ud af 31 patienter (45,2 %) med positive resultater ved histologisk analyse. PET/CT undervurderede fejlagtigt 22 patienter (13,8 %). Af disse patienter blev en patient undervurderet fra N3 til N2, to patienter fra N2 til N1, 14 patienter fra N2 til N0 og fem fra N1 til N0. Årsagerne til underscoring var subcentimeter store metastaserede aflejringer hos 17 patienter og PET/CT’s manglende evne til at skelne mellem store centrale tumorer og tilstødende mediastinale eller pulmonale lymfeknuder hos fem patienter. PET/CT overstagede fejlagtigt ni patienter (5,7 %): to patienter fra N0 til N1 og syv fra N0 til N2. Overstagering skyldtes inflammatoriske tilstande (n = 6) og silicoanthracosis (n = 3). Integreret PET/CT viste en samlet sensitivitet på 54,2 %, en specificitet på 91,9 %, en positiv prædiktiv værdi på 74,3 %, en negativ prædiktiv værdi på 82,3 % og en nøjagtighed på 80,5 % for påvisning af intrathorakale nodale metastaser på patientbasis (tabel 2 ).
Kontingenstabel for PET/CT til identifikation af intrathorakal lymfeknude (LN)-involvering.
Kontinuitetstabel for PET/CT til identifikation af intrathorakal lymfeknude (LN)-involvering.
Ud af 1001 nodalstationer, der blev histologisk vurderet, viste 71 sig at være positive for malignitet. PET/CT identificerede korrekt 41 metastatiske lymfeknude-stationer (57,7 %; 19 N1, 22 N2). Der blev opnået falsk-negative resultater i 30 nodalstationer (fem N1, 24 N2, én N3) og falsk-positive resultater i 14 (fem N1, ni N2). Tabel 3 viser sammenhængen mellem N-stadiering med PET/CT og patologisk N-stadie. Den samlede sensitivitet, specificitet, positive og negative prædiktive værdier og nøjagtighed af PET/CT til påvisning af intrathorakal lymfeknudeinvolvering var henholdsvis 57,7 %, 98,5 %, 74,5 %, 96,8 % og 95,6 % for hver enkelt nodalstation (tabel 4 ). Den hyppigste lymfeknude-station for okkult metastatisk involvering var i det subkarinale niveau (8 ud af 30 ) efterfulgt af højre øvre og nedre paratracheale og hilære niveau (fire hver ud af 30).
Per-nodal-stationsresultater af PET/CT- og histologiske analyser.
Per-nodal-stationsresultater af PET/CT- og histologiske analyser.
Per-nodal-stations diagnostisk effektivitet af PET/CT.
Per-nodal-stations diagnostisk effektivitet af PET/CT.
Den korte aksiediameter for de 71 patologisk påviste metastatiske lymfeknude-stationer varierede fra 3 til 37,5 mm med en middelværdi på 10,4 ± 4 mm. Af disse 71 lymfeknude-stationer var 37 (52,1 %) mindre end 10 mm i kortakset diameter. Størrelsen af de 41 lymfeknude-stationer, der gav ægte positive resultater på PET/CT, varierede fra 7,5 til 37.5 mm, med en middelværdi på 13,1 ± 5,3 mm. Tolv (29,3 %) af de 41 ægte positive lymfeknude-stationer ved PET/CT var mindre end 10 mm i kortakset diameter. Størrelsen af de 30 lymfeknude-stationer, der gav falsk-negative resultater på PET/CT, varierede fra 3 til 15 mm med en middelværdi på 7,8 ± 2,7 mm. Femogtyve (83,3 %) af de tredive falsk negative lymfeknude-stationer var mindre end 10 mm i kortakset diameter. Faktisk lykkedes det med PET/CT at identificere 29 ud af 34 (85,3 %) metastaserende lymfeknude-stationer, der målte ≥10 mm i diameter på den korte akse, og 12 ud af 37 (32,4 %) metastaserende lymfeknude-stationer, der målte ≪10 mm i diameter på den korte akse.
I betragtning af den centrale betydning af mediastinal lymfeknudeinvolvering for terapeutisk beslutningstagning hos patienter med lokaliseret NSCLC blev der udført en subgruppe pr. patientanalyse, hvor N0-sygdom og N1-sygdom blev kombineret med henblik på at evaluere PET/CT-diagnostisk effektivitet ved påvisning af mediastinal nodal metastase. Dette resulterede i en sensitivitet på 45,2 %, en specificitet på 94,5 %, en positiv prædiktiv værdi på 66,7 %, en negativ prædiktiv værdi på 87,7 % og en nøjagtighed på 84,9 % for PET/CT til påvisning af mediastinal nodal metastase på patientbasis (tabel 5 ). Interessant nok havde 24 ud af 100 patienter med adenokarcinom og syv (11,9 %) ud af 59 patienter med andre NSCLCcelletyper mediastinale nodale metastaser. Patienter med adenokarcinom viste signifikant højere mediastinale nodalmetastaseringsrater end patienter med andre NSCLCcelletyper (p = 0,046). Af de 17 falsk-negative N2/N3-sygdomsfortolkninger blev 15 (88,2 %) givet ved PET/CT hos patienter med adenokarcinom (p = 0,02).
Kontingenstabel for PET/CT ved identifikation af mediastinal lymfeknude (LN)-involvering.
Kontinuitetstabel for PET/CT til identifikation af mediastinal lymfeknude (LN)-involvering.
Der blev udført en yderligere undergruppe pr. knudepunktsstationsanalyse, der kombinerede N0-sygdom og N1-sygdom. Den resulterede i en sensitivitet på 46,8 %, en specificitet på 98,7 %, en positiv prædiktiv værdi på 71 %, en negativ prædiktiv værdi på 96,4 % og en nøjagtighed på 95,3 % af PET/CT til påvisning af mediastinal nodal metastase. Som det fremgår af tabel 3, var den hyppigste placering for mediastinal lymfeknude-sygdom den subkarinale station (13 ud af 47 ), efterfulgt af den nedre paratracheale station (10 ud af 47 ). Den højeste procentdel af PET/CT-usikkerhed blandt de mediastinale lymfeknude-stationer var i station 3, efterfulgt af station 5, 7 og 4. Den højeste forekomst af både falsk-positive og falsk-negative PET/CT-resultater var på station 7 (henholdsvis 3 ud af 9 og 8 ud af 25 ). Endelig var 21 (84 %) af de 25 falsk-negative mediastinale lymfeknude-stationer mindre end 10 mm i kortakset diameter. Af disse 21 lymfeknude-stationer var 19 (90,5 %) hos patienter med adenokarcinom. Disse patienter udviste en højere grad af små mediastinale nodalmetastaser end patienter med andre NSCLCcelletyper.
4 Diskussion
I patienter med lokaliseret og klinisk resectabel NSCLC dikterer tilstedeværelsen og omfanget af intrathorakal lymfeknudeinvolvering behandlingsstrategien. Specifikt i tilstedeværelse af mediastinal lymfeknudeinvolvering udelukker minimal N2-sygdom, defineret som enkeltstående, intranodal metastatisk udposning, ikke i sig selv kirurgi som primær behandling. På den anden side omfatter faktorer, der vides at være forbundet med en dyster prognose, som gør den indledende resektion utaknemmelig, bl.a. knudesygdom i flere stationer, ekstrakapsulær invasion og stor lymfadenopati.
Siden 1960’erne er cervikal mediastinoskopi blevet anvendt i vid udstrækning i forbindelse med mediastinal lymfeknude-stagning af potentielle kandidater til thorakotomi. Specificitet og falsk-positive satser for mediastinoskopi kan antages at være henholdsvis 100 % og 0 %, mens i en gennemgang af mere end 6500 patienter, der gennemgik mediastinoskopi mellem 1985 og 2003, var den gennemsnitlige sensitivitet af mediastinoskopi til påvisning af mediastinal lymfeknudeinvolvering ca. 80 %, og den gennemsnitlige falsk-negative sats var ca. 10 % . Falsk-negative resultater forekommer hovedsageligt i lymfeknudepunkter, der ikke kan nås ved mediastinoskopi, selv om udbyttet af teknikken også er afhængig af kirurgen . I de seneste år har transbronchiale og transoesofageale ultralydsvejledte nålebiopsi-teknikker været et værdifuldt supplement til evaluering af mediastinoskopiske “blinde pletter”. Ud over at mediastinoskopi ikke er i stand til at foretage en fuldstændig opdeling af mediastinumet, har mediastinoskopi flere mangler, herunder invasivitet, risiko for morbiditet og mortalitet samt omkostninger. Som følge heraf er flere billeddannelsesteknikker blevet anvendt som en vejledning for at muliggøre den mest effektive anvendelse af mediastinoskopi.
Den seneste tid er den rolle, som integreret PET/CT spiller som en ikke-invasiv stadieinddelingsmodalitet hos patienter med NSCLC, blevet undersøgt. I den tidlige litteratur viste integreret PET/CT en væsentlig højere nøjagtighed i den samlede tumorstadiering end CT og PET fortolket separat . Ved at give mulighed for samtidig registrering af rumligt matchede metaboliske og anatomiske data blev PET/CT anset for at være særlig nyttig til at identificere metastaserende aflejringer i lymfeknuder af normal størrelse og til at skelne mellem hyperplastiske lymfeknuder og forstørrede metastaserende lymfeknuder. Senere undersøgelser, der fokuserede på den diagnostiske nøjagtighed af PET/CT ved mediastinal lymfeknude-stagning og anvendte strenge metoder til konstatering af PET/CT-fund, har imidlertid givet en langt fra ideel sensitivitet, specificitet og nøjagtighed af PET/CT til nodal staging (tabel 6 ).
Effektivitet af mediastinal lymfeknude-stagning ved hjælp af PET/CT.
Effektivitet af mediastinal lymfeknude-stagning ved hjælp af PET/CT.
Vores undersøgelse bekræfter den begrænsede evne af integreret PET/CT til korrekt at identificere det faktiske intrathorakale lymfeknude-stadie hos patienter med potentielt resektabel NSCLC. Ud af en serie på 159 konsekutive patienter, hvoraf 154 (96,8 %) gennemgik lungeresektion med systematisk pulmonal og mediastinal lymfeknudeudskillelse, blev 22 patienter (13,8 %) fejlagtigt understadieret, og ni (5,7 %) blev fejlagtigt overstadieret. Alle præstationsegenskaber for integreret PET/CT viste sig at være langt under den tærskel på 95%, hvor testen kunne erstatte invasive stadieinddelingsprocedurer .
Klinikopatologiske faktorer, der er blevet identificeret som værende forbundet med ukorrekt PET/CT-stadieinddeling (enten under- eller overstagning) omfatter en række tilstande . Begrænsninger i den rumlige og anatomiske opløsning er fortsat de vigtigste årsager til falsk-negative resultater af PET/CT. I en undersøgelse med 150 patienter med NSCLC i stadium T1 , identificerede PET/CT kun malign involvering i 20 (38 %) af 52 patologisk dokumenterede metastaserende lymfeknude-stationer, der målte ≪10 mm i kortakset diameter. Tilsvarende rapporterede Yi og medarbejdere i en undersøgelse med 143 patienter med stadium T1 NSCLC, at i 12 (80 %) af 15 falsk negative PET/CT-resultater viste helical CT synlige lymfeknuder med en gennemsnitlig diameter på 5,5 mm i kort akse. I den aktuelle undersøgelse lykkedes det kun PET/CT at identificere 12 (32,4 %) af 37 metastaserende lymfeknude-stationer, der målte ≪10 mm i kortakset diameter, og 25 (83,3 %) af 30 falsk-negative lymfeknude-stationer var mindre end 10 mm i kortakset diameter. Interessant nok blev lignende resultater rapporteret af Nomori og medarbejdere og af Takamochi og medarbejdere, som udelukkende anvendte PET. I disse tilfælde er der imidlertid fundet N2 minimal sygdom, som måske ikke påvirker de kliniske beslutninger.
På den anden side er tidligere eller samtidige inflammatoriske og infektiøse tilstande hovedsagelig ansvarlige for falsk-positive resultater af PET/CT. I den foreliggende undersøgelse blev der faktisk observeret en falsk-positiv rate på 25,7 % i intrathorakal nodal staging på trods af den ekstremt lave forekomst af granulomatøs sygdom i vores region. I modsætning til resultaterne i nogle rapporter viste PET/CT sig at have en begrænset prædiktiv værdi med hensyn til sikker identifikation af fremskreden sygdom hos potentielle kandidater til kirurgisk resektion. Da falsk-positive resultater imidlertid er beregnet på små tal i vores serie, bør man være forsigtig med at fortolke den positive prædiktive værdi af integreret PET/CT.
I denne undersøgelse var den hyppigste placering for mediastinal lymfeknude-sygdom den subkarinale station, efterfulgt af den nederste paratracheale station. I overensstemmelse med de resultater, der er rapporteret af Cerfolio og medarbejdere , viste PET/CT sig at være mindre nøjagtig i den subkarinale station, hvor der blev fundet den højeste forekomst af både falsk-positive og falsk-negative PET/CT-resultater. Disse data understreger behovet for en grundig lymfeknudeudskillelse i det subkarinale niveau.
Endeligt blev PET/CT-specificiteten, den negative prædiktive værdi og den samlede nøjagtighed forbedret uvæsentligt ved påvisning af mediastinale nodalmetastaser på bekostning af en lavere sensitivitet og positiv prædiktiv værdi ved PET/CT. Som følge af den lave prævalens af patologisk bevist mediastinal lymfeknudeinvolvering i vores serie faldt den falsk-negative rate fra 17,7 % til 12,3 %, mens den falsk-positive rate steg fra 25,7 % til 33,3 %.
Der gælder nogle begrænsninger for denne undersøgelse. For det første kan den retrospektive karakter af denne undersøgelse af en enkelt institution have indført biased information. For det andet, fordi vores serie kun omfatter potentielle kandidater til kirurgisk resektion, kan PET/CT-følsomhed og -nøjagtighed være blevet undervurderet. For det tredje inkluderede vi patienter med serumglukoseniveauer på op til 160 mg dl-1 , hvilket kunne have forringet FDG-optagelsen i metastaserende lymfeknuder. For det fjerde kan der have været en verifikationsbias, hvor kirurgerne var bekendt med PET/CT-resultaterne. Imidlertid gennemgik 154 ud af 159 patienter lungeresektion og systematisk pulmonal og mediastinal lymfeknudeudskillelse med fjernelse af både normalt udseende og unormalt udseende lymfeknuder. Endelig blev der, selv om der blev undersøgt 1001 lymfeknude-stationer hos 159 patienter, beregnet falsk-negative og falsk-positive PET/CT-resultater på relativt små tal. Dette skal tages behørigt i betragtning ved fortolkning af dataene.
Sammenfattende understreger både den offentliggjorte litteratur og vores erfaring det vedvarende behov for vævsbekræftelse af et positivt PET/CT-resultat ved vurdering af mediastinal lymfeknudeinvolvering hos patienter med klinisk resektabel NSCLC med henblik på at afgøre, om patienterne er kandidater til potentielt kurativ kirurgi eller til protokoller med induktionsterapi. På den anden side er PET/CT’s rumlige opløsning fortsat utilstrækkelig til at udelukke subcentimeter lymfeknudemetastaser og overflødiggør ikke behovet for invasive stadieinddelingsprocedurer såsom mediastinoskopi i patientgrupper med større sandsynlighed for involvering af mediastinale lymfeknuder (i første omgang patienter med centrale tumorer, adenocarcinom histologi, PET/CT hilar N1-sygdom og CT mediastinal N2-sygdom) .
Mens nye detektormoduler med højere rumlig og tidsmæssig opløsning og følsomhed udvikles sammen med forbedringer i billedrekonstruktionsmulighederne , er det berettiget at foretage yderligere undersøgelser for mere præcist at bestemme den faktiske fordel ved integreret PET/CT-implementering i staging-algoritmen hos patienter med klinisk resectabel NSCLC.
Præsenteret på den 16th European Conference on General Thoracic Surgery, Bologna, Italien, 8-11 juni 2008.
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)