Kassen med receptpligtig medicin havde været glemt i et baglokale på et apotek i så lang tid, at nogle af pillerne var ældre end månelandingen i 1969. De fleste var 30 til 40 år over deres udløbsdato – muligvis giftige, sandsynligvis værdiløse.

Men for Lee Cantrell, som er med til at lede California Poison Control System, var gemmerne en mulighed for at besvare et vedvarende spørgsmål om lægemidlers faktiske holdbarhed: Kunne disse lægemidler fra klokkestammernes tid stadig være potente?

Cantrell ringede til Roy Gerona, en forsker fra University of California, San Francisco, som har specialiseret sig i analyse af kemikalier. Gerona var vokset op i Filippinerne og havde set folk blive raske efter sygdom ved at tage udgåede lægemidler uden synlige bivirkninger.

“Det var meget sejt,” siger Gerona. “Hvem får chancen for at analysere lægemidler, der har været opbevaret i mere end 30 år?”

Medicinens alder var måske bizar, men det var spørgsmålet, som forskerne ønskede at besvare, ikke. Apoteker over hele landet – i store medicinske centre og i kvarterets butikscentre – smider rutinemæssigt tonsvis af knappe og potentielt værdifulde receptpligtige lægemidler ud, når de når deres udløbsdato.

Gerona og Cantrell, en farmaceut og toksikolog, vidste, at udtrykket “udløbsdato” var en misvisende betegnelse. Datoerne på lægemidlernes etiketter er simpelthen det punkt, indtil hvilket Food and Drug Administration og medicinalfirmaerne garanterer deres effektivitet, typisk to eller tre år. Men datoerne betyder ikke nødvendigvis, at de er uvirksomme umiddelbart efter, at de er “udløbet” – blot at der ikke er noget incitament for lægemiddelproducenterne til at undersøge, om de stadig kan bruges.

ProPublica har undersøgt, hvorfor det amerikanske sundhedssystem er det dyreste i verden. Et af svarene er i det store og hele spild – noget af det er begravet i praksis, som det medicinske etablissement og resten af os tager for givet. Vi har dokumenteret, hvordan hospitaler ofte kasserer dyre nye forsyninger, hvordan plejehjem smider værdifuld medicin ud, når patienterne er døde eller flytter ud, og hvordan medicinalfirmaer skaber dyre kombinationer af billige lægemidler. Eksperter anslår, at et sådant spild æder omkring 765 milliarder dollars om året – så meget som en fjerdedel af alle landets sundhedsudgifter.

Hvad nu, hvis systemet ødelægger lægemidler, der teknisk set er “udløbet”, men som stadig kan bruges sikkert?

I sit laboratorium gennemførte Gerona tests på årtier gamle lægemidler, herunder nogle nu udgåede mærker som f.eks. slankepillerne Obocell (der engang blev præsenteret for læger med en portrætfigur kaldet “Mr. Obocell”) og Bamadex. I alt indeholdt flaskerne 14 forskellige stoffer, herunder antihistaminer, smertestillende midler og stimulanser. Alle de testede lægemidler var i deres originale forseglede beholdere.

Fundene overraskede begge forskere: Et dusin af de 14 forbindelser var stadig lige så potente, som da de blev fremstillet, nogle med næsten 100 procent af deres angivne koncentrationer.

“Se og se”, siger Cantrell, “de aktive ingredienser er ret så stabile.”

Cantrell og Gerona vidste, at deres resultater havde store konsekvenser. Måske er der ikke noget område inden for sundhedsvæsenet, der har vakt så megen vrede i de seneste år som receptpligtig medicin. Nyhedsmedierne er fyldt med historier om medicin, hvis pris er uoverkommelig, eller om mangel på vigtige lægemidler, nogle gange fordi det ikke længere er rentabelt at producere dem.

Det er dobbelt så svært at smide sådanne lægemidler ud, når de udløber. En farmaceut på Newton-Wellesley Hospital uden for Boston siger, at den 240-senge store institution er i stand til at returnere nogle udløbne lægemidler mod kreditering, men at den sidste år måtte destruere for omkring 200.000 dollars. I en kommentar i tidsskriftet Mayo Clinic Proceedings nævnes lignende tab på det nærliggende Tufts Medical Center. Hvis man spiller det ud på hospitaler over hele landet, er regningen betydelig: omkring 800 millioner dollars om året. Og det omfatter ikke omkostningerne ved udløbne lægemidler på langtidsapoteker, detailapoteker og i forbrugernes medicinskabe.

Efter at Cantrell og Gerona offentliggjorde deres resultater i Archives of Internal Medicine i 2012, beskyldte nogle læsere dem for at være uansvarlige og rådgive patienterne om, at det var i orden at tage udløbne lægemidler. Cantrell siger, at de ikke anbefalede brugen af udgået medicin, men blot gennemgik den vilkårlige måde, hvorpå datoerne er fastsat.

“En finpudsning af vores dateringsproces for receptpligtig medicin kunne spare milliarder”, siger han.

Men efter et kortvarigt opsving af opmærksomhed, forsvandt responsen på deres undersøgelse. Det rejser et endnu større spørgsmål:

Det viser sig, at FDA, det agentur, der er med til at fastsætte datoerne, længe har vidst, at holdbarheden af nogle lægemidler kan forlænges, nogle gange med flere år.

Faktisk set har den føderale regering sparet en formue ved at gøre dette.

I årtier har den føderale regering oplagret massive lagre af medicin, modgifte og vacciner på sikre steder i hele landet. Medicinen har en værdi af titusindvis af milliarder af dollars og ville udgøre en første forsvarslinje i tilfælde af en omfattende nødsituation.

Det er dyrt at vedligeholde disse lagre. Lægemidlerne skal opbevares sikkert og ved den rette luftfugtighed og temperatur, så de ikke nedbrydes. Heldigvis har landet sjældent haft brug for at tappe på mange af lægemidlerne, men det betyder, at de ofte når deres udløbsdato. Selv om regeringen kræver, at apotekerne smider udløbne lægemidler ud, følger den ikke altid selv disse anvisninger. I stedet har den i mere end 30 år trukket nogle lægemidler tilbage og testet deres kvalitet.

Tanken om, at lægemidler udløber på bestemte datoer, går mindst et halvt århundrede tilbage, da FDA begyndte at kræve, at producenterne skulle tilføje disse oplysninger på etiketten. Tidsfristerne gør det muligt for agenturet at sikre, at lægemidlerne fungerer sikkert og effektivt for patienterne. For at fastslå et nyt lægemiddels holdbarhedsperiode giver producenten det en kraftig varmepåvirkning og væder det med fugt for at se, hvordan det nedbrydes under stress. Det kontrolleres også, hvordan det nedbrydes over tid. Lægemiddelvirksomheden foreslår derefter en udløbsdato til FDA, som gennemgår dataene for at sikre, at de understøtter datoen, og som godkender den. På trods af forskellen i lægemidlers sammensætning “udløber” de fleste efter to eller tre år.

Når et lægemiddel er lanceret, udfører producenterne tests for at sikre, at det fortsat er effektivt op til den angivne udløbsdato. Da de ikke er forpligtet til at kontrollere efter denne dato, gør de fleste det ikke, hovedsagelig fordi reglerne gør det dyrt og tidskrævende for producenterne at forlænge udløbsdatoerne, siger Yan Wu, en analytisk kemiker, der er en del af en fokusgruppe i American Association of Pharmaceutical Scientists, som ser på lægemidlers langsigtede stabilitet. De fleste virksomheder, siger hun, vil hellere sælge nye lægemidler og udvikle yderligere produkter.

Farmaceuter og forskere siger, at der ikke er nogen økonomisk “gevinst” for lægemiddelvirksomhederne ved at undersøge yderligere. De opnår et større salg, når hospitaler, detailapoteker og forbrugere kasserer lægemidler som “udløbet” på trods af, at de stadig er sikre og effektive.

Industriens repræsentanter siger, at patientsikkerhed er deres højeste prioritet. Olivia Shopshear, der er direktør for videnskab og lovgivningsmæssig interessevaretagelse for lægemiddelindustriens handelsgruppe Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, eller PhRMA, siger, at udløbsdatoer vælges “på grundlag af den periode, hvor et givet parti bevarer sin identitet, styrke og renhed, hvilket betyder sikkerhed for patienten.”

Det sagt er det en åben hemmelighed blandt læger, at mange lægemidler bevarer deres evne til at bekæmpe lidelser længe efter, at etiketten siger, at de ikke længere gør det. En farmaceut siger, at han nogle gange tager udgået håndkøbsmedicin med hjem fra sit apotek, så han og hans familie kan bruge den.

De føderale myndigheder, der opbevarer lægemidler – herunder militæret, Centers for Disease Control and Prevention og Department of Veterans Affairs – har længe indset besparelserne ved at revidere udløbsdatoerne.

I 1986 spurgte luftvåbnet, der håbede at spare på udgifterne til udskiftning, FDA, om visse lægemidlers udløbsdatoer kunne forlænges. Som svar herpå oprettede FDA og Forsvarsministeriet Shelf Life Extension Program.

Hvert år udvælges lægemidler fra lagrene på baggrund af deres værdi og forestående udløbsdato og analyseres i partier for at afgøre, om deres udløbsdatoer kan forlænges uden risiko. I flere årtier har programmet fundet ud af, at den faktiske holdbarhed for mange lægemidler ligger et godt stykke ud over de oprindelige udløbsdatoer.

En undersøgelse fra 2006 af 122 lægemidler, der blev testet af programmet, viste, at to tredjedele af de udløbne lægemidler var stabile hver gang et parti blev testet. Hver af dem fik i gennemsnit forlænget deres udløbsdatoer med mere end fire år, ifølge forskning offentliggjort i Journal of Pharmaceutical Sciences.

Nogle af dem, der ikke kunne holde deres styrke, omfatter det almindelige astma-inhalationsmiddel albuterol, den aktuelle udslætsspray diphenhydramin og et lokalbedøvelsesmiddel fremstillet af lidocain og adrenalin, hedder det i undersøgelsen. Men hverken Cantrell eller Dr. Cathleen Clancy, associeret medicinsk direktør for National Capital Poison Center, en nonprofit-organisation tilknyttet George Washington University Medical Center, havde hørt om nogen, der var blevet skadet af udløbne lægemidler. Cantrell siger, at der ikke er registreret tilfælde af sådanne skader i den medicinske litteratur.

Marc Young, en farmaceut, der var med til at lede forlængelsesprogrammet fra 2006 til 2009, siger, at det har haft et “latterligt” afkast af investeringen. Hvert år sparede den føderale regering 600 til 800 millioner dollars, fordi den ikke behøvede at udskifte udløbne lægemidler, siger han.

En embedsmand fra forsvarsministeriet, som har lægemidler til en værdi af ca. 13,6 milliarder dollars i sit lager, siger, at det i 2016 kostede 3,1 millioner dollars at drive forlængelsesprogrammet, men at det sparede ministeriet for at udskifte 2,1 milliarder dollars i udløbne lægemidler. For at sætte størrelsen af dette afkast af investeringen i dagligdags termer: Det svarer til at bruge en dollar for at spare 677 dollars.

“Vi havde ingen anelse om, at nogle af produkterne ville være så forbandet stabile – så robust stabile ud over holdbarhedstiden”, siger Ajaz Hussain, en af de forskere, der tidligere var med til at føre tilsyn med forlængelsesprogrammet.

Hussain er nu formand for National Institute for Pharmaceutical Technology and Education, en organisation bestående af 17 universiteter, der arbejder på at reducere omkostningerne ved lægemiddeludvikling. Han siger, at den høje pris på lægemidler og lægemangel gør det på tide at genoverveje udløbsdatoerne for lægemidler på det kommercielle marked.

“Det er en skam at smide gode lægemidler væk,” siger Hussain.

Nogle medicinske udbydere har presset på for at få en ændret tilgang til udløbsdatoer for lægemidler – uden held. I 2000 vedtog den amerikanske lægeforening, der forudså den nuværende krise med receptpligtig medicin, en resolution, der opfordrede til handling. Den skrev, at holdbarheden af mange lægemidler synes at være “betydeligt længere” end deres udløbsdatoer, hvilket fører til “unødvendigt spild, højere lægemiddelomkostninger og muligvis reduceret adgang til nødvendige lægemidler for nogle patienter.”

Med henvisning til den føderale regerings forlængelsesprogram sendte AMA breve til FDA, U.S. Pharmacopeial Convention, som fastsætter standarder for lægemidler, og PhRMA med anmodning om en fornyet undersøgelse af udløbsdatoer.

Ingen husker detaljerne – blot at indsatsen faldt til jorden.

“Der skete ikke noget, men vi prøvede,” siger reumatologen Roy Altman, der nu er 80 år, og som var med til at skrive AMA’s rapport. “Jeg er glad for, at emnet bliver taget op igen. Jeg mener, at der er et betydeligt spild.”

På Newton-Wellesley Hospital uden for Boston længes apoteker David Berkowitz efter, at noget skal ændres.

På en nylig hverdag sorterede Berkowitz i spande og kasser med medicin i en baggang i hospitalets apotek og kiggede på udløbsdatoer. Som apotekets vicedirektør styrer han omhyggeligt den måde, hvorpå hospitalet bestiller og udleverer medicin til patienterne. At drive et apotek er som at arbejde på en restaurant, fordi alt er letfordærveligt, siger han, “men uden den gratis mad.”

Føderale og statslige love forbyder farmaceuter at udlevere udløbne lægemidler, og Joint Commission, som godkender tusindvis af sundhedsorganisationer, kræver, at faciliteterne fjerner udløbne lægemidler fra deres lager. Så på Newton-Wellesley bliver forældede lægemidler flyttet til hylder bagerst i apoteket og mærket med et skilt, hvorpå der står: “Må ikke udleveres”. Bunkerne vokser i ugevis, indtil de bliver fjernet af et tredjepartsfirma, som får dem destrueret. Og så fyldes beholderne igen.

“Jeg sætter spørgsmålstegn ved udløbsdatoerne på de fleste af disse lægemidler”, siger Berkowitz.

En af plastkasserne er stablet med EpiPens – apparater, der automatisk injicerer epinephrin til behandling af alvorlige allergiske reaktioner. De koster næsten 300 dollars stykket. De stammer fra nødsæt, der sjældent bruges, hvilket betyder, at de ofte udløber. Berkowitz tæller dem og smider hver enkelt med et smæld i en separat beholder: “… det er 45, 46, 47 …” Han slutter ved 50. Det er næsten 15.000 dollars i spildte EpiPens alene.

I maj offentliggjorde Cantrell og Gerona en undersøgelse, hvor de undersøgte 40 EpiPens og EpiPen Jrs., en mindre version, der havde været udløbet i mellem en og 50 måneder. Apparaterne var blevet doneret af forbrugere, hvilket betød, at de kunne være blevet opbevaret under forhold, der kunne få dem til at gå i stykker, f.eks. i et handskerum i en bil eller på et dampende badeværelse. EpiPens indeholder også flydende medicin, som har tendens til at være mindre stabil end fast medicin.

Test viste, at 24 af de 40 udløbsdatoer indeholdt mindst 90 procent af den angivne mængde epinephrin, hvilket er nok til at blive betragtet som lige så potent, som da de blev fremstillet. Alle enhederne indeholdt mindst 80 procent af den angivne koncentration af medicin. Hvad skal man tage med? Selv EpiPens, der opbevares under mindre gode forhold, kan holde længere, end der står på etiketten, og hvis der ikke er andre muligheder, kan en udløbet EpiPen være bedre end ingenting, siger Cantrell.

På Newton-Wellesley fører Berkowitz et regneark over alle forældede lægemidler, som han smider ud. Apoteket sender det, det kan, tilbage mod kreditering, men det er ikke i nærheden af at erstatte det, som hospitalet har betalt.

Så er der den ekstra angst ved at smide lægemidler ud, der er en mangelvare. Berkowitz henter en kasse med natriumbicarbonat, som er afgørende for hjerteoperationer og til behandling af visse overdoser. Det bliver rationeret, fordi der er så lidt tilgængeligt. Han holder en lilla kasse med atropin op, som giver patienterne et boost, når deres hjertefrekvens er lav. Det er også en mangelvare. I den føderale regerings lagerbeholdning er udløbsdatoen for begge lægemidler blevet forlænget, men de skal smides væk af Berkowitz og andre hospitalsapoteker.

Den FDA-undersøgelse fra 2006 af forlængelsesprogrammet sagde også, at det skubbede udløbsdatoen på partier af mannitol, et vanddrivende middel, i gennemsnit fem år tilbage. Berkowitz er nødt til at smide sin ud. Udløbet naloxon? Lægemidlet vender narkotiske overdoser i en nødsituation og er i øjeblikket i udbredt brug i forbindelse med opioidepidemien. FDA har forlænget udløbsdatoen for de oplagrede lægemidler, men Berkowitz må smide dem ud.

I sjældne tilfælde forlænger et medicinalfirma udløbsdatoerne for sine egne produkter på grund af mangel på dem. Det var det, der skete i juni, da FDA offentliggjorde forlængede udløbsdatoer fra Pfizer for batches af dets injicerbare atropin, dextrose, epinephrin og natriumbicarbonat. Agenturets meddelelse indeholdt partinumrene på de partier, der blev forlænget, og tilføjede seks måneder til et år til deres udløbsdatoer.

Nyheden fik Berkowitz til at løbe hen til sine udløbne lægemidler for at se, om nogle kunne sættes tilbage i hans lager. Hans team reddede fire kasser med sprøjter fra ødelæggelse, herunder 75 atropin, 15 dextrose, 164 epinephrin og 22 natriumbicarbonat. Samlet værdi: 7.500 dollars. På et øjeblik blev “udløbne” lægemidler, der lå i skraldespanden, sat tilbage i apotekets forsyning.

Berkowitz siger, at han værdsætter Pfizers handling, men mener, at det bør være standard at sikre, at lægemidler, der stadig er effektive, ikke bliver smidt væk.

“Spørgsmålet er: Bør FDA foretage flere stabilitetstest?” Berkowitz siger. “Kunne de finde på en sikker og systematisk måde at skære ned på de lægemidler, der går til spilde på hospitalerne?”

Fire forskere, der arbejdede på FDA’s udvidelsesprogram, fortalte ProPublica, at noget lignende kunne fungere for lægemidler, der opbevares på sygehusapoteker, hvor forholdene er nøje kontrolleret.

Greg Burel, direktør for CDC’s lagerbeholdning, siger, at han er bekymret for, at hvis lægemiddelproducenter blev tvunget til at forlænge deres udløbsdatoer, kunne det give bagslag og gøre det urentabelt at producere visse lægemidler og dermed reducere adgangen eller øge priserne.

Kommentaren fra 2015 i Mayo Clinic Proceedings, kaldet “Extending Shelf Life Just Makes Sense”, foreslog også, at lægemiddelproducenter kunne være forpligtet til at fastsætte en foreløbig udløbsdato og derefter opdatere den efter langtidstest. En uafhængig organisation kunne også foretage testning svarende til den, der udføres af FDA’s forlængelsesprogram, eller data fra forlængelsesprogrammet kunne anvendes på korrekt opbevarede lægemidler.

ProPublica spurgte FDA, om det kunne udvide sit forlængelsesprogram eller noget lignende til hospitalsapoteker, hvor lægemidler opbevares under stabile forhold svarende til det nationale lager.

“Agenturet har ikke nogen holdning til det koncept, du har foreslået,” skrev en embedsmand tilbage i en e-mail.

Hvilken løsning der end måtte være, skal medicinalindustrien anspores til at ændre sig, siger Hussain, den tidligere forsker fra FDA. “FDA bliver nødt til at gå i spidsen, hvis der skal findes en løsning”, siger han. “Vi smider produkter væk, som helt sikkert er stabile, og vi er nødt til at gøre noget ved det.”