Hvad er psoriasis?

Psoriasis er en kronisk inflammatorisk hudsygdom, der er karakteriseret ved klart afgrænsede, røde og skællende plamager (fortykket hud). Den er inddelt i flere undertyper.

Hvem får psoriasis?

Psoriasis rammer 2-4 % af mænd og kvinder. Den kan begynde i alle aldre, herunder i barndommen, med toppe af udbrud i alderen 15-25 år og 50-60 år. Den har en tendens til at bestå livslangt og svinger i omfang og sværhedsgrad. Den er særlig almindelig hos kaukasiere, men kan ramme folk af alle racer. Omkring en tredjedel af patienterne med psoriasis har familiemedlemmer med psoriasis.

Hvad forårsager psoriasis?

Psoriasis er multifaktorielt betinget. Den er klassificeret som en immunmedieret inflammatorisk sygdom (IMID).

Genetiske faktorer er vigtige. En persons genetiske profil har indflydelse på deres type psoriasis og dens respons på behandling.

Genome-wide association studies rapporterer, at histokompatibilitetskomplekset HLA-C*06:02 (tidligere kendt som HLA-Cw6) er forbundet med tidligt indsættende psoriasis og guttate psoriasis. Dette store histokompatibilitetskompleks er ikke associeret med gigt, negledystrofi eller sent indsættende psoriasis.

Teorier om årsagerne til psoriasis skal forklare, hvorfor huden er rød, betændt og fortykket. Det er klart, at immunfaktorer og inflammatoriske cytokiner (budbringerproteiner) såsom IL1β og TNFα er ansvarlige for de kliniske træk ved psoriasis. Aktuelle teorier udforsker TH17-vejen og frigivelse af cytokinet IL17A.

Hvad er de kliniske træk ved psoriasis?

Psoriasis viser sig normalt med symmetrisk fordelte, røde, skællende plaques med veldefinerede kanter. Skællet er typisk sølvhvidt, undtagen i hudfolder, hvor plakkerne ofte ser skinnende ud, og de kan have en fugtig skællende overflade. De mest almindelige steder er hovedbund, albuer og knæ, men alle dele af huden kan være involveret. Plakkerne er normalt meget vedvarende uden behandling.

Det er for det meste mildt, men kan være alvorligt hos nogle patienter, hvilket fører til kradsning og lichenificering (fortykket læderagtig hud med øgede hudmarkeringer). Der kan forekomme smertefulde hudrevner eller sprækker.

Når psoriasis-plaques forsvinder, kan de efterlade brune eller blege mærker, som kan forventes at falme i løbet af flere måneder.

Hvordan klassificeres psoriasis?

Visse træk ved psoriasis kan kategoriseres for at hjælpe med at bestemme passende undersøgelser og behandlingsforløb. Overlapning kan forekomme.

• Frølig debutalder < 35 år (75 %) vs sen debutalder > 50 år
• Akut fx guttate psoriasis vs kronisk plaque psoriasis
• Lokaliseret fx hovedbund, palmoplantar psoriasis vs generaliseret psoriasis
• Små plaques < 3 cm vs store plaques > 3 cm
• Tynde plaques vs tykke plaques
• Negleinvolvering vs ingen negleinvolvering

Typer af psoriasis

Typiske mønstre af psoriasis.

Post-streptokok akut guttate psoriasis

• Udbredte små plaques
• Ofte aftager efter flere måneder

Guttate psoriasis

Små plaquepsoriasis

• Ofte sen debutalder
• Plaques < 3 cm

Chronisk plaquepsoriasis

• Persisterende og behandlings-resistente
• Plaques > 3 cm
• Havest rammer ofte albuerne, knæ og nederste del af ryggen
• Spændvidde fra mild til meget omfattende

Chronisk plaque psoriasis

Instabil placepsoriasis

• Snav udvidelse af eksisterende eller nye plaques
• Koebner-fænomenet: nye plaques på steder med hudskader
• Induceret af infektion, stress, medicin eller medicinafvænning

Flexural psoriasis

• Affekterer kropsfolder og kønsorganer
• Glatte, godtdefinerede pletter
• Koloniseret af candida-gærsvampe

Flexural psoriasis

Scalp psoriasis

• Ofte det første eller eneste sted af psoriasis

Scalp psoriasis

Sebopsoriasis

• Overlapning af seborrhoeisk dermatitis og psoriasis
• Afvirker hovedbunden, ansigt, ører og bryst
• Koloniseret af malassezia

Sebopsoriasis

Palmoplantar psoriasis

• Håndflader og/eller fodsåler
• Keratodermi
• Smertefuld fissurering

Palmoplantar psoriasis

Neglepsoriasis

• Pitting, onycholyse, gulfarvning og ridsning
• Associeret med inflammatorisk arthritis

Neglepsoriasis

Erythrodermisk psoriasis (sjælden)

• Kan være forudgået af en anden form for psoriasis
• Akutte og kroniske former
• Kan resultere i systemisk sygdom med temperaturdysregulering, elektrolytforstyrrelser, hjertesvigt

Erythrodermisk psoriasis

Generaliseret pustulose og lokaliseret palmoplantar pustulose er ikke længere klassificeret inden for psoriasisspektret.

Hvordan varierer de kliniske træk i forskellige hudtyper?

Plaque psoriasis er den mest almindelige form for psoriasis i alle racegrupper. Ikke-kaukasiske personer har tendens til at have mere omfattende hudinvolvering end kaukasiske personer. Asiatiske befolkningsgrupper rapporteres at have den højeste procentdel af involvering af kroppens overfladeareal. På farvet hud er plakkerne typisk tykkere med mere udpræget sølvskæl og kløe. Det kan være vanskeligere at se den lyserøde farve i de tidlige pletter, hvilket resulterer i en lav PASI-vurdering. De tykke plaques kan fremstå violette eller mørke i farven. Plaquepsoriasis forsvinder almindeligvis for at efterlade hyperpigmentering eller hypopigmentering i farvet hud, hvilket yderligere påvirker livskvaliteten selv efter sygdomsudryddelse.

Andre typer af psoriasis viser varierende hastigheder i forskellige hudtyper. Palmoplantar psoriasis rapporteres at være mest almindelig i den indiske befolkning. Ikke-kaukasiske personer er mere tilbøjelige til at præsentere pustuløs og erytrodermisk psoriasis end kaukasiske personer, mens flexural psoriasis siges at forekomme i lavere grad hos hudfarvede personer.

Plaque psoriasis hos farvet hud

Faktorer, der forværrer psoriasis

• Streptokokmangelbetændelse og andre infektioner
• Skader som f.eks. snitsår, hudafskrabninger, solskoldning (koebneriseret psoriasis)
• Solpåvirkning i 10 % (solpåvirkning er oftere gavnlig)
• Fedme
• Fedme
• Rygning
• Overdreven alkohol
• Stressende begivenhed
• Medicin såsom lithium, betablokkere, antimalariamidler, ikke-steroide antiinflammatoriske midler og andre
• Stop af orale steroider eller stærke topiske kortikosteroider.

Sundhedstilstande i forbindelse med psoriasis

Patienter med psoriasis har større sandsynlighed end andre personer for at have andre sundhedstilstande, der er anført her.

• Inflammatorisk arthritis “psoriasisgigt” og spondyloarthropati (hos op til 40 % af patienter med tidlig indsættende kronisk plaquepsoriasis)
• Inflammatorisk tarmsygdom (Crohns sygdom og colitis ulcerosa)
• Uveitis (øjenbetændelse)
• Cøliaki
• Metabolisk syndrom: fedme, hypertension, hyperlipidæmi, gigt, kardiovaskulær sygdom, type 2-diabetes
• Lokaliseret palmoplantar pustulose, generaliseret pustulose og akut generaliseret exanthematøs pustulose

Hvordan diagnosticeres psoriasis?

Psoriasis diagnosticeres ud fra de kliniske træk. Om nødvendigt understøttes diagnosen af typiske hudbiopsifund.

Vurdering af psoriasis

Den medicinske vurdering omfatter en omhyggelig anamnese, undersøgelse, spørgsmål om psoriasis’ indvirkning på det daglige liv og vurdering af komorbide faktorer.

Validerede værktøjer, der anvendes til at vurdere psoriasis, omfatter:

• Psoriasis Area and Severity Index (PASI)
• Self-Administered Psoriasis Area and Severity Index (SAPASI)
• Physicians/Patients Global Assessment (PGA)
• Body Surface Area (BSA)
• Psoriasis Log-based Area and Severity Index (PLASI)
• Simplified Psoriasis Index
• Dermatology Life Quality Index (DLQI)
• SKINDEX-16

Sværhedsgraden af psoriasis er klassificeret som mild hos 60 % af patienterne, moderat hos 30 % og svær hos 10 %.

Evaluering af komorbiditeter kan omfatte:

• Psoriatic Arthritis Screening Evaluation (PASE) eller Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST)
• Body Mass Index (BMI, dvs. højde, vægt, taljeomkreds)
• Blodtryk (BP) og elektrokardiogram (EKG)
• Blodsukker og glykosyleret hæmoglobin
• Flipidprofil, urinsyre

Behandling af psoriasis

Allmene råd

Patienter med psoriasis bør sikre sig, at de er velinformerede om deres hudtilstand og behandlingen heraf. Der er fordele ved ikke at ryge, undgå overdreven alkohol og opretholde optimal vægt.

Topisk behandling

Mild psoriasis behandles generelt kun med topiske midler. Hvilken behandling, der vælges, kan afhænge af kropssted, omfang og sværhedsgrad af psoriasis.

• Middel til blødgøring
• Kulstjærepræparater
• Dithranol
• Salicylsyre
• Vitamin D-analog (calcipotriol)
• Topiske kortikosteroider
• Kombination calcipotriol/betamethasondipropionat salve/gel eller skum
• En calcineurinhæmmer (tacrolimus, pimecrolimus)

Fototerapi

De fleste psoriasiscentre tilbyder fototerapi med ultraviolet (UV) stråling, ofte i kombination med topiske eller systemiske midler. Typer af fototerapi omfatter

• Narrowband UVB
• Bredbånd UVB
• Fotokemoterapi (PUVA)
• Targeted phototherapy

Systemisk behandling

Moderat til svær psoriasis berettiger behandling med et systemisk middel og/eller fototerapi. De mest almindelige behandlinger er:

• Methotrexat
• Ciclosporin
• Acitretin

Andre lægemidler, der lejlighedsvis anvendes til psoriasis, omfatter:

• Mycophenolat
• Apremilast
• Hydroxyurea
• Azathioprin
• 6-mercaptopurin

Systemiske kortikosteroider bør bedst undgås på grund af risiko for alvorlig tilbagetrækningsudbrud af psoriasis og bivirkninger.

Biologiske lægemidler

Biologiske lægemidler eller målrettede terapier er forbeholdt konventionel behandlingsresistent svær psoriasis, hovedsagelig på grund af omkostningerne, da bivirkningerne er gunstige i forhold til andre systemiske midler. Disse omfatter:

• Tumornekrosefaktorinhibitorer (anti-TNFα) infliximab, adalimumab og etanercept
• Interleukin (IL)-12/23-antagonisten ustekinumab
• IL-17-antagonister såsom secukinumab
• Ixekizumab
• Brodalumab
• Guselkumab
• Tildrakizumab
• Risankizumab.

Flere andre monoklonale antistoffer er under udredning til behandling af psoriasis.

Orale midler, der virker gennem proteinkinaseveje, er også under udredning. Flere JAK (Janus kinase)-inhibitorer er under undersøgelse til psoriasis, herunder tofacitinib og TYK2 (tyrosinkinase 2)-inhibitoren BMS-986165; begge er i fase III-forsøg til behandling af psoriasis.