Bacillus subtilis er en gram-positiv, aerob, sporedannende jordbakterie, der er allestedsnærværende i miljøet. De gavnlige virkninger af B. subtilis’ sporer på balancen i tarmens mikroflora er begrundelsen for dens generelle anvendelse som probiotisk præparat til behandling eller forebyggelse af tarmsygdomme. B. subtilis-sporer findes i Italien som et farmaceutisk præparat til oral anvendelse. Hver dosis indeholder en blanding af 109 sporer af fire forskellige antibiotikaresistente derivater af ATCC 9799 (Enterogermina; distribueret af Sanofi Winthrop, Milano, Italien) (1, 4) pr. hætteglas. Det patogene potentiale hos B. subtilis beskrives generelt som lavt eller ikke-eksisterende (2). Data om den generelle betydning af infektioner forårsaget af B. subtilis er ufuldstændige, da det er almindelig praksis i de fleste mikrobiologiske laboratorier at kassere disse stammer eller at anmelde dem som kontaminanter. Der findes heller ingen data om B. subtilis-infektioner i Verdenssundhedsorganisationens statistikker over dødsårsager, da de, selv hvis de blev indberettet, ville være “usynlige” på internationalt sammenligningsniveau på grund af den kodning, der anvendes til klassificering af dødsårsager (2a). I litteraturen er der kun rapporteret om få tilfælde af infektioner forårsaget af B. subtilis (3, 6-8, 10), og kun én retrospektiv undersøgelse beskriver isolering af antibiotikaresistente stammer af B. subtilis (6).
Medarbejderen i vores rapport er en 73-årig mand med kronisk lymfatisk leukæmi (leukocyttal, 46.000/mmc med 4 % segmenterede former, 92 % lymfocytter og 4 % monocytter), som blev indlagt på hospitalet på grund af høj feber (40 °C), mental forvirring og diarré (gennem hele indlæggelsesperioden havde patienten ingen central linje på plads). Behandlingen før hospitalsindlæggelsen (over en måned) med B. subtilis-sporer (Enterogermina) (EG) blev afbrudt ved patientens indlæggelse på hospitalet. Ved fysisk undersøgelse viste patienten hepatosplenomegali og flere pulmonale fortykninger var synlige på røntgenbilledet af brystet. Han havde en træg mentalisering og tale, men ingen fokale neurologiske underskud. Blodkulturer udført i tre eksemplarer (på dag 1) var positive for B. subtilis. Behandling med imipenem (dag 1 til 16) løste tilsyneladende den infektiøse episode, selv om der fortsat var let feber, muligvis på grund af den lymfoproliferative lidelse. Efter 2 ugers hospitalsindlæggelse præsenterede patienten sig igen med høj feber og mental forvirring. Blodkulturer blev gentaget (dag 16 og 19), og B. subtilis var til stede i begge kulturer. Der blev indledt kombineret antibiotikabehandling (ceftazidim, amikacin og vancomycin, som begge stammer var modtagelige for) sammen med intravenøst indgivne immunoglobuliner, og feberen faldt hurtigt. Ikke desto mindre viste patienten en gradvis forværring af sin mentale tilstand, men stadig uden fokale neurologiske tegn. På dette tidspunkt blev der påvist lymfoide celler i cerebrospinalvæsken (cerebrospinalvæsken blev ikke dyrket), og patienten døde i løbet af få dage (dag 25), sandsynligvis på grund af involvering af centralnervesystemet.
De B. subtilis-stammer, der blev isoleret under feberepisoderne på dag 1 og 19, viste resistens over for penicillin, erythromycin, rifampin og novobiocin. Isolatet fra blodkulturen på dag 16 var anderledes, idet det var modtageligt for rifampicin og novobiocin og resistent over for chloramphenicol. På grund af det usædvanlige resistensmønster over for antimikrobielle midler (5) blev de tre isolater sammenlignet med de B. subtilis-stammer, der var isoleret fra EG. Stammer isoleret på dag 1 og 19 viste en antibiotikaresistensprofil, der var identisk med antibiotikaresistensprofilen for det rifampin- og novobiocin-resistente EG-isolat (EG-RN), mens stammen isoleret på dag 16 viste en resistensprofil, der var identisk med resistensprofilen for den kloramfenikol-resistente EG-stamme (EG-CM). Stamme-typebestemmelse ved hjælp af antibiogrammet blev bekræftet af to andre beviser. Biokemiske profiler (API 50CH og API 20E; bioMérieux) adskilte det rifampin- og novobiocin-resistente kliniske isolat og EG-RN-stammen (gelatinase-negativ) fra det kloramfenicol-resistente kliniske isolat og EG-CM-stammen (gelatinase-positiv). Den tilfældigt amplificerede polymorfe DNA-teknik (9) bekræftede klart den klonale forskel, idet den viste tydelige DNA-amplifikationsmønstre for de kloramfenicol-resistente stammer og for de rifampin- og novobiocin-resistente stammer (fig. 1).