Indledning

En stærk sammenhæng mellem obstruktiv søvnapnø (OSA) og atrieflimmer er konsekvent blevet observeret i både epidemiologiske og kliniske kohorter, og flere undersøgelser viser, at OSA er forbundet med en øget risiko for atrieflimmerrecidiv efter kemisk eller elektrisk kardioversion eller pulmonalveneisolation ved kateterablation. Undersøgelsen af Neilan et al. i dette nummer af Journal of the American Heart Association1 føjer sig til et voksende antal undersøgelser, der viser, at OSA ikke blot er forbundet med en øget risiko for tilbagefald af atrieflimmer efter pulmonalveneisolation, men også at behandling med kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) synes at fjerne denne overrisiko.2, 3, 4 Disse undersøgelser har visse vigtige metodologiske begrænsninger til fælles. Tilstedeværelsen af OSA blev kun systematisk vurderet i én undersøgelse4; i de andre undersøgelser var den baseret på en forudgående diagnose af OSA på tidspunktet for pulmonalveneisolation. De “ikke-OSA”-grupper omfatter derfor næsten helt sikkert mange patienter med OSA, hvilket sandsynligvis resulterer i en undervurdering af sammenhængen mellem OSA og tilbagefald af atrieflimmer sammenlignet med kontroller uden OSA, samtidig med at fordelene ved OSA-behandling overvurderes. Vedligeholdelse af CPAP var generelt baseret på selvrapportering og blev derfor sandsynligvis overvurderet, hvilket ville føre til en undervurdering af fordelene ved CPAP. Vigtigst af alt er det, at ingen af disse undersøgelser var et randomiseret klinisk forsøg. Da manglende CPAP-adhærens kan være en markør for dårligere overholdelse af andre anbefalede medicinske behandlinger, der kan påvirke tilbagefald af atrieflimmer, kan dette føre til en overvurdering af fordelene ved CPAP-behandling. Uanset disse begrænsninger bidrager konsistensen af observationerne i disse kliniske kohorter til en række beviser, der i høj grad implicerer OSA som en årsag og ikke blot et korrelat til atrieflimren.

Obstruktiv søvnapnø er karakteriseret ved gentagne episoder af delvis eller fuldstændig svælgkollaps under søvnen, hvilket resulterer i store negative udsving i intrathorakaltrykket under forsøg på at ventilere gennem de obstruerede luftveje (Mueller-manøvre), intermitterende hyperkapnisk hypoxi og vågenhed ved afslutningen af de obstruktive hændelser. Det negative intrathorakale tryk resulterer i store ændringer i transmuralt tryk og atrialt volumen, mens både hyperkapnisk hypoxi og arousal øger aktiveringen af det sympatiske nervesystem og resulterer i store stigninger i blodtrykket. Disse konsekvenser af OSA er sandsynligvis ansvarlige for veldokumenterede strukturelle ændringer i hjertet, herunder stigninger i venstre ventrikels masseindeks5 og venstre atriumvolumen.6 I en stikprøve af patienter med svær OSA, normal venstre ventrikels ejektionsfraktion og ingen historie med atrieflimren, der blev undersøgt med hjertemagnetisk resonansbilleddannelse før og 6 og 12 måneder efter påbegyndelse af CPAP, blev det vist, at CPAP-behandling var forbundet med et markant fald i venstre ventrikels masseindeks og både venstre og højre atriums volumenindeks.7 Da venstre atriumdiameter er en kendt prædiktor for tilbagefald af atrieflimmer, er strukturelle ændringer i hjertet plausibelt set ansvarlige for de forhøjede tilbagefaldsrater, der er observeret hos patienter med OSA. Neilan og kolleger forsøgte at undersøge denne mulighed ved at fastslå, om behandling af OSA fører til gavnlig kardiel remodellering i en population med atrieflimmer, og om en sådan gavnlig remodellering medierede en reduktion i risikoen for tilbagevendende atrieflimmer efter isolering af lungevenen.1 Ved besvarelsen af dette spørgsmål drager de fordel af kardiel magnetisk resonansafbildning, der udføres som en rutinemæssig del af evalueringen før ablation, og præsenterer den største prøve af OSA-patienter til dato, der er evalueret med denne state-of-the-art måling af hjertets struktur og funktion. I overensstemmelse med tidligere ekkokardiografiske undersøgelser finder de, at de stærkeste strukturelle korrelater til OSA er et højere venstre ventrikulært masseindeks og en større venstre atrialdiameter. Desuden skyldes disse forskelle næsten udelukkende patienter, der ikke anvender CPAP, mens patienter, der rapporterer CPAP-brug >4 timer om natten, har et venstre ventrikulært masseindeks og en venstre atrialdiameter, der stort set er identiske med dem i “ikke-OSA”-gruppen. Da CPAP-behandlingen var blevet indledt forud for magnetisk resonansbilleddannelse, konkluderer forfatterne, at behandling med CPAP førte til en gavnlig kardiel remodellering. Selv om dataene er i overensstemmelse med denne fortolkning, begrænser tilgængeligheden af kardiologisk billeddannelse på kun et enkelt tidspunkt markant styrken af de konklusioner, der kan drages med hensyn til strukturel remodellering.

Forfatterne udnyttede desværre ikke fuldt ud de tilgængelige data til at behandle det vigtige spørgsmål, de stiller: om den lavere forekomst af tilbagevendende atrieflimren i behandlet OSA er et resultat af den formodede gavnlige virkning af behandlingen på hjertestrukturen (og omvendt, om strukturelle abnormiteter i hjertet forklarer den øgede risiko for tilbagefald i ubehandlet OSA). Der forelægges ingen formel mæglingsanalyse. Den multivariable proportional hazard-regression, som forfatterne præsenterer, tyder imidlertid på, at strukturelle ændringer måske ikke ligger til grund for den øgede risiko for tilbagefald ved ubehandlet OSA, i hvert fald ikke for så vidt angår venstre atriumdimension. I denne model er den justerede hazard ratio for tilbagevendende atrieflimmer ved ubehandlet OSA (sammenlignet med ingen OSA) 2,8 (95 % konfidensinterval, 2,0 til 3,9), hvilket svarer til den rå forskel i tilbagevendende risiko mellem disse grupper, selv om den venstre atriale dimension er signifikant forbundet med en øget risiko for tilbagefald. Dette er i overensstemmelse med lignende resultater i undersøgelser med lignende design,2, 3 selv om man, da hjerteafbildning ikke blev gentaget efter baseline-evalueringen, kunne man spekulere i, at remodellering, der fandt sted i opfølgningsperioden, kunne have reduceret risikoen for recidiv. (Der kan ikke drages nogen slutning med hensyn til venstre ventrikulært masseindeks, som ikke blev medtaget i denne model). I betragtning af den høje prævalens af OSA hos patienter med atrieflimmer og de tilsyneladende store virkninger af CPAP-behandling på recidivraten efter pulmonalveneisolation, ville det ikke være vanskeligt at designe et randomiseret klinisk forsøg med tilstrækkelig effekt for at afgøre endeligt, om CPAP-behandling rent faktisk reducerer risikoen for sen recidiv af atrieflimmer, et resultat, der ville have store konsekvenser for den kliniske praksis. Ved at indlejre en gentagen måling af hjertestrukturen med et passende interval efter påbegyndelse af CPAP-behandling ville det være muligt at klarlægge den reelle effekt af OSA-behandling på hjertets remodellering og give mulighed for formelt at teste, i hvilket omfang en sådan remodellering medierer den observerede reduktion i risikoen for tilbagevendende atrieflimmer.

Der er imidlertid god grund til at forvente, at de mekanismer, hvorved CPAP-behandling beskytter mod tilbagevendende atrieflimmer, ikke virker gennem hjertestrukturel remodellering. Det er blevet vist, at risikoen for paroxysmal atrieflimren er markant øget i perioden umiddelbart efter apnø,8 hvilket tyder på, at akutte virkninger af de obstruerede vejrtrækningshændelser kan være vigtige udløsende faktorer for induktion af atrieflimren. Dette kan afspejle virkningerne af akutte gasudvekslingsanormaliteter, ændringer i den autonome aktivitet eller de mekaniske virkninger af store intrathorakale trykudsving. Hypoxæmi efter obstruerede vejrtrækningshændelser nævnes almindeligvis som en potentiel mediator for atrieflimren ved OSA, selv om der for nylig er blevet foreslået en vigtig rolle for hyperkapni, som akut reducerer sårbarheden over for atrieflimren ved at øge den effektive refraktære periode i atriet, men øger sårbarheden over for atrieflimren gennem øget atriel ledningstid, hvilket fortsatte efter tilbagevenden til eukapni i en dyremodel9 . Det er blevet påvist, at stigninger i hjertets sympatiske og parasympatiske aktivitet går forud for fibrillering i pacing-inducerede modeller af atrieflimmer.10 Nyere undersøgelser har antydet betydningen af begge autonome systemer for at gøre forkamrene i øget risiko for fibrillering efter inducerede apnøer.11, 12 Linz har understreget den særlige betydning af negativt intrathorakalt tryk for fremme af atrieflimren gennem vagal aktivering, hvilket resulterer i en markant forkortelse af den effektive refraktære periode i forkamrene.12 I disse dyremodeller forhindrede kombineret betablokkade plus atropin,11 ablation af det forreste højre ganglionære plexus,11 eller renal sympatisk denervation,12 men ikke betablokkade alene, induktion af atrieflimmer. De store ændringer i atriets dimension, der er blevet påvist under Mueller-manøvren hos mennesker13 , kan også akut ændre atriets elektrofysiologi.

Hvad enten det er de akutte virkninger af apnøbegivenheder eller de kroniske strukturelle ændringer som følge af OSA, der prædisponerer for tilbagevendende atrieflimren, kan have vigtige terapeutiske konsekvenser. Hvis det er førstnævnte, kan det være nødvendigt med specifik behandling af OSA med CPAP eller en alternativ behandling, der kontrollerer OSA, for at reducere risikoen for recidiv. Dette vil sandsynligvis være en betydelig klinisk udfordring, da kun halvdelen af patienterne med diagnosticeret OSA i Neilans undersøgelse1 fulgte CPAP; dette tal ville sandsynligvis være endnu lavere, hvis OSA blev identificeret ved rutinemæssig screening af patienter med atrieflimmer, fordi de fleste OSA-tilfælde, der identificeres på denne måde, ikke rapporterer om overdreven søvnighed4 . På den anden side, hvis det er de autonome virkninger af akutte apnøhændelser, der udløser tilbagevendende atrieflimren, kan der være effektive alternativer til at forhindre OSA-relateret tilbagevenden for de mange patienter med comorbid atrieflimren og OSA, som ikke tåler CPAP. Disse kan omfatte farmakologiske modaliteter, renal sympatisk denervation eller ændring af ablationsproceduren til at omfatte isolering af den overlegne vena cava samt pulmonalvenen, som det er blevet foreslået andre steder for patienter med OSA.14

Oplysninger

Ingen.

Fodnoter