Næstetisk sedation ved gastrointestinal endoskopi

Dr G M Andrew, BA (Hons), MBBS

Der er sket hurtige fremskridt inden for gastrointestinal endoskopi (gastroskopi, koloskopi, ERCP og relaterede teknikker) i de sidste tredive år. Gastrointestinal endoskopi, der tidligere hovedsagelig var diagnostisk, har udviklet sig således, at der ofte samtidig udføres terapeutiske procedurer. Dette kan forhindre, at der er behov for større operationer. Sikker og effektiv sedation har været en vigtig faktor i udviklingen af den terapeutiske endoskopi. Det er dog ikke alle patienter, der har brug for sedation til endoskopiske procedurer. Nogle patienter har det ganske godt uden sedation eller kun med minimal sedation, afhængigt af procedurens type og varighed.

Patienterne har normalt tre store bekymringer forud for endoskopi – resultatet af proceduren (kan det være kræft?), komplikationer i forbindelse med proceduren og vigtigst af alt spørgsmålet “Doktor, hvor meget vil jeg mærke proceduren?” eller “Vil det gøre ondt?”. Med moderne sedation og omhyggelig overvågning vil langt de fleste patienter føle sig godt tilpas under proceduren.

For endoskopien

Det er mest sandsynligt, at du vil få din endoskopi på en dagkirurgisk afdeling på et offentligt eller privat hospital. Under proceduren vil en anæstesilæge eller sedationist (læge eller sygeplejerske, der er uddannet i sedation og genoplivning) være til stede under hele proceduren for at overvåge dit bevidsthedsniveau og din kardiorespiratoriske tilstand og give den rette mængde bedøvende sedation for at holde dig komfortabel under hele proceduren.

Forud for proceduren vil du møde den læge, der giver sedationen. Du vil blive bedt (af lægen eller plejepersonalet) om at oplyse din sygehistorie, herunder årsagen til, at du skal have foretaget undersøgelsen, om du har hjerte- eller lungesygdom (herunder astma, angina pectoris eller hjertesvigt), lever- eller nyresygdom, gastrointestinal blødning eller andre blødningsproblemer eller anæmi. Anæstesilægen vil gerne sikre sig, at du har været fastende (dvs. ikke har spist eller drukket) i det krævede antal timer før proceduren. Der kan blive foretaget en kort fysisk undersøgelse. Hvis du er dehydreret, kan der blive givet intravenøs væske. Lægen vil ønske at kende dine allergier og få en liste over din medicin.

Det er nu tid til at stille eventuelle spørgsmål, du måtte have vedrørende bedøvelsen. En intravenøs kanyle eller nål vil blive anbragt på bagsiden af hånden eller underarmen. Dette er til indgivelse af intravenøs beroligende medicin.

Under endoskopien

Når du bliver kørt ind i operationsrummet, vil du blive tilsluttet overvågningsudstyr, hvilket er vigtigt, når der skal anvendes beroligende midler. Overvågning registrerer tidlige tegn på nedsat lunge- eller hjertefunktion som følge af de beroligende midler, hvilket gør det muligt at korrigere tidligt og dermed maksimere patientsikkerheden. For år tilbage overvågede anæstesilægen patienten ved at kontrollere hudfarve, puls og åndedrætsfrekvens. Moderne udstyr, kombineret med omhyggelig klinisk observation, kan gøre det meget bedre end dette.

Du vil også få en maske eller en form for ilttilførselssystem for at øge iltindholdet i den luft, du indånder – dette er nu standard ved endoskopiske indgreb. Ilttilførslen vil fortsætte under hele proceduren. Når du sover, kan du være opmærksom på sugning i munden eller halsen, som bruges til at fjerne uønsket sekret.

Pulseoximetri

Pulseoximetre er de vigtigste monitorer, der er blevet udviklet i de sidste femten år. De bør anvendes i alle rum til endoskopioperationer og være tilgængelige i opvågningsområder.

Pulsoximeteret måler den differentielle absorption af rødt og infrarødt lys fra iltet og deoxygeneret hæmoglobin. En lysemitterende diode, der er placeret i en fingerspidsføler, sender en lysbølge gennem vævene og overvåger de reflekterede bølgelængder, der kommer tilbage, når blodet passerer gennem kapillærerne. Pulsen og iltindholdet (saturation) af hæmoglobin i blodet kan måles. Alle raske patienter vil have en iltmætning på over 96 %, når de indånder stueluft. Hvis iltmætningen i blodet falder, giver maskinen alarm, og anæstesilægen træffer foranstaltninger til at rette op på situationen for at undgå en nødsituation.

Blodtryks- og EKG-overvågning

Disse foranstaltninger anvendes også ofte, når der gives beroligende midler, især hos ældre patienter eller patienter, der har en hjerteanamnese. EKG’et er nyttigt til påvisning af hjerterytmeforstyrrelser (arytmier) og utilstrækkelig blodforsyning til hjertemusklen (hjerteiskæmi)

En typisk udskrift fra en patientmonitor er vist nedenfor. Den øverste kurve er et EKG, og den nederste kurve er pulsen. Monitoren viser også løbende pulsfrekvensen, den seneste blodtryksregistrering og iltmætningen.

Sedative og anæstetiske midler, der anvendes ved endoskopi

I den ideelle situation skal patienten være let bedøvet (dvs. døsig, men stadig i stand til at blive vækket), smertefri og samarbejdsvillig, ikke i stand til at huske proceduren og fri for angst og frygt.

Egenskaberne ved et ideelt lægemiddel til sedation til endoskopi omfatter:
– Anxiolytisk (reducerer angst)
– Amnestisk (reducerer hukommelsen om proceduren)
– Analgetisk (fjerner smerte)
– Hurtig virkning
– Forudsigelige sedative virkninger, i forhold til dosis
– Sikker over en bred vifte af doser
– Vandopløselig og uden smerte eller irritation ved injektion
– Hurtig bedring uden tømmermænd

Ingen enkelt agent har alle disse egenskaber, og derfor anvendes der almindeligvis 2 eller endog 3 lægemidler. Sedation opnås ofte ved hjælp af et benzodiazepin i kombination med et opioid til smertelindring og et barbituratlignende hypnotisk middel, hvis der er behov for dybere sedation.

Alle de anvendte midler forårsager en mild midlertidig depression af lungefunktionen og nogle milde midlertidige virkninger på hjertet, især når de anvendes i kombination. Dette forstærker behovet for tilstrækkelig overvågning ved direkte observation og overvågningsudstyr.

Benzodiazepiner

Disse forårsager sedation, men har ingen effekt på smerte. Den oprindelige benzodiazepin, der blev anvendt i dagkirurgi og endoskopi, var diazepam. Plasmaeliminationshalveringstiden for diazepam er imidlertid blevet anslået til mellem 24 og 57 timer, og dets nedbrydningsmetabolitter har også sedative egenskaber. Det betyder, at det tager lang tid at komme sig over virkningerne, som ofte varer indtil næste dag. Det er derfor et uegnet middel til dagprocedurer.

Et nyere beroligende middel, kaldet MIDAZOLAM, er nu meget almindeligt anvendt. Dette er et korttidsvirkende benzodiazepin med nyttig amnesi for begivenheder under indgrebet (det giver ikke amnesi for begivenheder før eller efter indgrebet). Plasmaeliminationshalveringstiden er en tiendedel af halveringstiden for diazepam, og det udslettes derfor meget hurtigt af blodet. Desuden er nedbrydningsprodukterne (metabolitterne) kortvarige og har ingen beroligende egenskaber. Doseringerne varierer fra 1 mg til ca. 10 mg.

Midazolam har kun få bivirkninger, og hvis de forekommer, er de meget sjældent alvorlige. Nedtrykthed af vejrtrækningen er den vigtigste. Andre omfatter kløende næse, udslæt, svimmelhed, ængstelse, irritabilitet, livlige drømme, spjættende bevægelser. Midazolam bør ikke anvendes til patienter med myasthenia gravis, akut glaukom og patienter, der vides at være allergiske over for denne klasse af lægemidler. Det bør anvendes med forsigtighed til patienter med alvorlige lungesygdomme, især kronisk obstruktiv luftvejssygdom.

Graviditet: Selv om midazolam ikke menes at forårsage fostermisdannelser hos mennesker, bør det undgås i de første 3 måneder af graviditeten, medmindre de potentielle fordele opvejer risikoen.
Aldring: midazolam udskilles i modermælken og bør undgås hos ammende mødre. Alternativt kan der anvendes en brystpumpe, og mælken kan kasseres i de første timer efter indgrebet.

Opioider

Disse er til smertelindring. Det korttidsvirkende opioid fentanyl (eller dets slægtning alfentanil) anvendes ofte i kombination med midazolam. Virkningen af fentanyl varer i ca. tredive minutter og giver god smertelindring. Den vigtigste bivirkning er depression af vejrtrækningen. Åndedrætshastigheden og -dybden aftager inden for ca. et minut efter, at stoffet er blevet injiceret. Et fald i pulsfrekvensen (bradykardi) kan også forekomme. Doseringen ligger i intervallet 1 – 1,5 ug/kg, med lavere doser hos ældre eller ved nedsat nyrefunktion eller nedsat leverfunktion. Lavere doser kan være nødvendige hos patienter med lunge- og hjertesygdomme og hos patienter på de nyere type 2 MAOI-præparater (en type antidepressiv medicin). Fentanyl er kontraindiceret hos patienter, der tager de ældre type 1 MAOI-præparater.

Graviditet: Sikker anvendelse af fentanyl er ikke blevet fastslået i de første 3 måneder af graviditeten, og derfor bør det kun anvendes, hvor de potentielle fordele opvejer de mulige risici.
Atmning: Det vides ikke, om fentanyl udskilles i modermælken, og fentanyl bør undgås hos ammende mødre, eller der bør træffes forholdsregler for at forhindre, at barnet får fentanyl (se ovenfor).

Propofol og andre hypnotiske midler

Barbiturater har i mange år været anvendt til at få folk til at falde i søvn ved starten af en operation (ofte kaldet “induktion”). Propofol er et nyere ikke-barbitursyreholdigt korttidsvirkende anæstetisk induktionsmiddel, som på grund af sin hurtige virkning og korte genopretningsperiode er ideelt egnet til endoskopisedation. Det forstærker de sedative virkninger af de andre analgetiske og hypnotiske midler og forårsager dyb sedation, afhængigt af dosis.

Sammenfattende er propofol et “stærkere” lægemiddel end midazolam med hensyn til at frembringe sedation, hvilket gør det meget nyttigt, men der kræves en større grad af overvågning. Propofol forårsager smerter i armen ved injektion hos ca. 30 % af patienterne, men dette går over i løbet af et minut eller deromkring.

Graviditet: Propofol bør ikke anvendes under graviditet.
Laktation: Propofol bør ikke anvendes hos ammende mødre.

Begrænsning af sedation

Normalt er genopretningen fra virkningerne af ovennævnte midler gradvis og behagelig. Der findes imidlertid specifikke antagonister for benzodiazepinerne og for opioidnarkotika til brug i nødstilfælde og (sjældent) elektivt – disse ophæver virkningerne af ovennævnte lægemidler meget hurtigt.
Flumazenil er en specifik benzodiazepinreceptorantagonist, der virker inden for få sekunder. Naloxon er en opioidantagonist, som ophæver de respiratoriske og smertestillende virkninger af opioider.

Efter endoskopien

Sædvanligvis vil du genvinde bevidstheden, netop som du bliver kørt til opvågningsområdet. Du kan blive tilsluttet de samme monitorer, som blev brugt i operationsområdet. Du vil i denne periode blive overvåget nøje af erfarent sygeplejepersonale, som hyppigt vil kontrollere dit blodtryk og dine vitale tegn. Dette er et tidspunkt, hvor du kan slappe af og gradvist vågne op. En længe ventet kop te og et let måltid kan blive serveret ca. en time efter din procedure. Ofte er det klogt kun at spise lidt resten af dagen efter et endoskopisk indgreb.

Du vil være klar til udskrivelse, når du er lysvågen, har fået lidt mad og er i stand til at rejse dig op, tage tøj på og gå rundt uden at være usikker. En anden person bør ledsage dig hjem. Du må ikke køre bil eller bruge maskiner resten af dagen.

HUSK:

Fra resten af den dag (og nogle gange den næste, hvis du stadig føler dig træt og usikker),

skal du ikke –

• føre et motorkøretøj
• anvende maskiner, der kræver dømmekraft eller færdighed
• drikker alkohol
• køkken (på grund af risikoen for forbrændinger)
• indtage beroligende midler medicin, medmindre den er ordineret af din læge
• underskrive juridiske dokumenter
• tage vigtige økonomiske beslutninger
• være den eneste person, der har ansvaret for børn eller andre afhængige personer.