Cardiovaskulær sygdom (CVD) er en af de vigtigste årsager til sygelighed og en af de vigtigste årsager til dødelighed på verdensplan.1 Selv om CVD-dødeligheden er faldet i de økonomisk udviklede lande, er der i de seneste årtier blevet observeret en CVD-epidemi i udviklingslandene2 . Den absolutte byrde af CVD-dødelighed er høj i de økonomiske udviklingslande, og en stor del af denne byrde i udviklingslandene forekommer i Kina.1 I løbet af de næste 20 år forventes CVD-sygdom og -dødelighed i Kina at stige både i absolut antal og som en andel af den samlede sygdomsbyrde.3 Epidemien af CVD i de økonomiske udviklingslande er i vid udstrækning et resultat af den økonomiske vækst og de dermed forbundne sociodemografiske ændringer, der har fundet sted i de seneste årtier. I denne periode er sygdomsbyrden som følge af infektionssygdomme faldet, men ændringer i livsstil og kost har ført til en stigning i den forventede levetid og en stærkt øget byrde af CVD og andre kroniske sygdomme.2,4,5

Højt kolesteroltal i blodet er en af de vigtigste modificerbare risikofaktorer for CVD i vestlige6,7 såvel som i asiatiske8,9 befolkninger. Der er imidlertid kun sparsomme data om befolkningens niveau af serumkolesterol i udviklingslandene10 .-13 Formålet med denne undersøgelse var (1) at tilvejebringe aktuelle og pålidelige data om befolkningsniveauerne for total- og lipoproteinkolesterol i den almindelige voksne befolkning i Kina og (2) at vurdere prævalensen, kendskabet til, behandlingen og kontrollen med hyperkolesterolæmi i den almindelige voksne befolkning i Kina.

Metoder

Undersøgelsespopulation

The International Collaborative Study of Cardiovascular Disease in Asia (InterASIA) var en tværsnitsundersøgelse af CVD-risikofaktorer, der blev gennemført i 2000 til 2001 i Kina og Thailand. InterASIA-undersøgelsen anvendte en stratificeret 4-trins stikprøveudtagningsmetode til at udvælge en nationalt repræsentativ stikprøve af den almindelige befolkning i Kina i alderen 35-74 år. Prøveudtagningsprocessen var stratificeret efter landområder kontra byområder og nord kontra syd. Den sidste fase af prøveudtagningen blev stratificeret efter køn og aldersfordeling på grundlag af data fra folketællingen i Kina i 1990. Der blev kun udvalgt én deltager fra hver husstand uden udskiftning. Undersøgelsesområderne er vist i figur 1.

I alt 19 012 personer blev tilfældigt udvalgt fra 20 primære prøveudtagningsenheder (gadedistrikter i byområder eller townships i landområder) og opfordret til at deltage. I alt 15 838 personer (7684 mænd og 8154 kvinder) gennemførte undersøgelsen og undersøgelsen. Den samlede svarprocent var 83,3 % (82,1 % for mænd og 84,5 % for kvinder; 82,2 % i byområder og 84,4 % i landområder). Den analyse, der rapporteres i denne artikel, var begrænset til de 15 540 voksne, der var 35 til 74 år på undersøgelsestidspunktet og havde en serumkolesterolmåling.

Målinger

Dataindsamlingen blev foretaget i undersøgelsescentre på lokale sundhedsstationer eller kommunale klinikker i deltagernes boligområde. I nogle få tilfælde var deltagerne ikke i stand til at møde op i undersøgelsescentret, og interviewet og undersøgelsen blev gennemført i deres hjem. Under klinik- eller hjemmebesøgene administrerede uddannet forskningspersonale et standardspørgeskema, herunder spørgsmål vedrørende diagnose og behandling af forhøjet kolesterol i blodet. Der blev også indhentet oplysninger om kendskab til, farmaceutisk behandling af, livsstilsændring for og komplementær/alternativ medicin for hyperkolesterolæmi.

Over natten blev der udtaget fastende blodprøver ved venepunktur for at måle serum totalkolesterol, HDL-kolesterol og triglycerider. Blodprøverne blev behandlet på feltcentret og sendt med fly til det centrale kliniske laboratorium på afdelingen for befolkningsgenetik på Fuwai Hospital of the Chinese Academy of Medical Sciences i Beijing, hvor prøverne blev opbevaret ved -70°C, indtil laboratorieanalyser kunne udføres. Dette laboratorium deltager i lipidstandardiseringsprogrammet under US Centers for Disease Control and Prevention. Samlet kolesterol, HDL-kolesterol og triglycerider blev analyseret enzymatisk på en Hitachi 7060 Clinical Analyzer (Hitachi High-Technologies Corp) ved brug af kommercielle reagenser.14 Serumkontrolpuljer blev indhentet fra Solomon Park Research Laboratories. LDL-kolesterolniveauerne blev beregnet ved hjælp af Friedewald-ligningen for de deltagere, der havde triglyceridniveauer <400 mg/dL: LDL-kolesterol=total kolesterol-HDL-kolesterol-triglycerider/5.15

Serum total-, LDL- og HDL-kolesterolniveauerne blev klassificeret på grundlag af den tredje rapport fra ekspertpanelet om påvisning, evaluering og behandling af forhøjet kolesterol i blodet hos voksne (ATP III).16 Bevidsthed om forhøjet kolesterol i blodet blev defineret som selvrapportering af enhver tidligere diagnose af hyperkolesterolæmi af en sundhedsperson blandt den population, der blev defineret som havende forhøjet kolesterol i blodet. Behandling af hyperkolesterolæmi blev defineret som brug af farmakologisk behandling for at sænke kolesterolindholdet i blodet i løbet af de foregående 2 uger. Deltagerne blev anset for at have kontrollerede totalkolesterolkoncentrationer, hvis deres totalkolesterol var <200 eller <240 mg/dL, eller for at have kontrollerede LDL-kolesterolkoncentrationer, hvis deres LDL-kolesterol var <130 eller <160 mg/dL, afhængigt af den kolesterolgrænse, der blev anvendt til analyse.

Institutional Review Board ved Tulane University Health Sciences Center og etiske komitéer og andre relevante tilsynsorganer i Kina godkendte InterASIA-undersøgelsen. Der blev indhentet informeret samtykke fra hver deltager før dataindsamling.

Statistisk analyse

Middelværdierne for total-, LDL- og HDL-kolesterol og triglycerider blev bestemt for den samlede befolkning og efter aldersgruppe for mænd og kvinder. Derefter blev gennemsnitsniveauerne bestemt for mænd og kvinder efter region (by og land og nord og syd, hver for sig) efter aldersstandardisering i forhold til den samlede befolkning i Kina i år 2000. Prævalensestimaterne for total-, LDL- og HDL-kolesterolkategorier blev beregnet for den samlede befolkning og for hver aldersgruppe. Desuden blev prævalensestimaterne beregnet for mænd og kvinder, for nord og syd og for by- og landområder separat efter aldersstandardisering.

Alle beregninger blev vægtet for at repræsentere den samlede kinesiske voksne befolkning i alderen 35-74 år. Vægtene blev beregnet på grundlag af data fra den kinesiske folketælling i 2000 og InterASIAs prøveudtagningsskema og tog hensyn til flere af undersøgelsens karakteristika, herunder overudvælgelse for specifikke alders- eller geografiske undergrupper, manglende besvarelse og andre demografiske eller geografiske forskelle mellem stikprøven og den samlede befolkning. Standardfejl blev beregnet ved hjælp af en teknik, der var tilpasset det komplekse undersøgelsesdesign. Alle dataanalyser blev udført ved hjælp af STATA 7.0 (Statistics/Data Analysis) software.

Resultater

Middelværdier for serumkolesterolniveauerne

Middelværdierne for totalkolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol og triglycerider var 186.1, 51,7, 109,5 og 128,1 mg/dL i den almindelige kinesiske befolkning i alderen 35 til 74 år (tabel 1). Samlet set var de aldersstandardiserede gennemsnitlige niveauer af total-, HDL- og LDL-kolesterol en smule højere hos kvinder end hos mænd, mens det gennemsnitlige niveau af triglycerider var højere hos mænd end hos kvinder. Total- og LDL-kolesterolniveauerne steg med alderen indtil 65 år hos mænd, men steg kontinuerligt over hele aldersintervallet hos kvinder. Aldersstandardiserede gennemsnitlige niveauer af total- og LDL-kolesterol var signifikant højere hos indbyggere, der boede i det nordlige Kina sammenlignet med det sydlige Kina og i byerne sammenlignet med landdistrikterne i Kina for både mænd og kvinder. Det aldersstandardiserede gennemsnitlige HDL-kolesterolniveau var højere hos både mænd og kvinder, der boede i det sydlige Kina sammenlignet med det nordlige Kina, og det var højere hos mænd, men ikke hos kvinder, der boede i landdistrikterne sammenlignet med byerne i Kina. Det aldersstandardiserede gennemsnitlige niveau af triglycerider var højere hos mænd, der boede i det nordlige Kina sammenlignet med det sydlige Kina, og var højere hos mænd og kvinder, der boede i byerne sammenlignet med landdistrikterne i Kina.

Prævalens af hyperkolesterolæmi

Den aldersstandardiserede prævalens af borderline højt totalkolesterol (200 til 239 mg/dL) og højt totalkolesterol (≥240 mg/dL) var henholdsvis 23,8 % og 9,0 % (tabel 2). Dette svarer til 112 500 000 kinesiske voksne i alderen 35 til 74 år med borderline højt totalkolesterol og 42 540 000 personer med højt totalkolesterol. Prævalensen af borderline højt og højt totalkolesterol var lidt mere udbredt hos kvinder end hos mænd, hos indbyggere, der bor i det nordlige Kina sammenlignet med det sydlige Kina, og i byerne sammenlignet med landdistrikterne i Kina.

Den aldersstandardiserede prævalens af borderline højt (130 til 159 mg/dL), højt (160 til 189 mg/dL) og meget højt (≥190 mg/dL) LDL-kolesterol var henholdsvis 17,0 %, 5,1 % og 2,7 %, hvilket svarer til henholdsvis 80 122 000 personer, 24 329 000 personer og 12 822 000 personer i den generelle voksne kinesiske befolkning i alderen 35 til 74 år (tabel 3). Prævalensen af borderline højt, højt og meget højt LDL-kolesterol var lidt højere hos kvinder end hos mænd, hos indbyggere, der bor i det nordlige Kina sammenlignet med det sydlige Kina, og i byerne sammenlignet med landdistrikterne i Kina. Desuden var den aldersstandardiserede prævalens af lavt HDL-kolesterol (<40 mg/dL) 19,2 % i den generelle voksne befolkning på 35 til 74 år i Kina, hvilket svarer til 90 803 000 personer (tabel 4). Den aldersstandardiserede prævalens af lavt HDL-kolesterol var højere hos mænd (22,1 %) end hos kvinder (16,2 %) og hos indbyggere, der bor i det nordlige Kina sammenlignet med det sydlige Kina. Den aldersstandardiserede prævalens af lavt HDL-kolesterol var højere hos mænd i byerne end hos mænd på landet. I modsætning hertil var den højere hos kvinder i landdistrikter end hos kvinder i byerne.

Bekendskab, behandling og kontrol af hyperkolesterolæmi

Af alle deltagere, der havde en forhøjet total kolesterolkoncentration (≥200 mg/dL) eller som rapporterede, at de brugte kolesterolsænkende medicin, var andelen af dem, der var klar over deres tilstand, 8.8 % hos mænd og 7,5 % hos kvinder, andelen af dem, der blev behandlet, var 3,5 % hos mænd og 3,4 % hos kvinder, og andelen af dem, der havde en samlet kolesterolkoncentration <200 mg/dL, var 1,9 % hos mænd og 1,5 % hos kvinder (figur 2). Ved en total kolesterolkoncentration på ≥240 mg/dL var andelen af bevidste, behandlede og kontrollerede personer hos mænd og kvinder henholdsvis 21,3 % og 18,1 %, 14,0 % og 11,6 % og 11,3 % og 9,5 %.

Af alle deltagere, der havde en forhøjet LDL-kolesterolkoncentration (≥130 mg/dL) eller som rapporterede, at de brugte kolesterolsænkende medicin, var 10.2 % og 8,9 % af henholdsvis mænd og kvinder var opmærksomme på deres tilstand, 4,7 % og 4,6 % af henholdsvis mænd og kvinder blev behandlet, og 3,0 % og 2,5 % af henholdsvis mænd og kvinder havde en LDL-kolesterolkoncentration <130 mg/dL (figur 3). Ved en LDL-kolesterolkoncentration på ≥160 mg/dL var andelen af bevidste, behandlede og kontrollerede personer hos mænd og kvinder henholdsvis 21,8 % og 19,8 %, 15,6 % og 13,9 %, 12,1 % og 11,0 %.

Af dem, der rapporterede at bruge kolesterolsænkende medicin, var procentdelen af deltagere, der kontrollerede deres samlede kolesterolkoncentration til <200 mg/dL, 53,9 % hos mænd og 43,8 % hos kvinder. De tilsvarende skøn for kontrol af det samlede kolesterol til <240 mg/dL var 81,0 % og 82,5 % for henholdsvis mænd og kvinder. Tilsvarende var procentdelen af deltagere blandt dem, der rapporterede at bruge kolesterolsænkende medicin, der kontrollerede deres LDL-kolesterol til <130 mg/dL 62,4 % hos mænd og 53,7 % hos kvinder og var 77,2 % hos mænd og 79,0 % hos kvinder ved en LDL-kolesterolkoncentration <160 mg/dL.

Nonfarmakologiske interventioner

Af alle deltagere, der havde et grænsehøjt eller højt totalkolesterolniveau (≥200 mg/dL) og var opmærksomme på denne tilstand, var 61,8 % i gang med en terapeutisk livsstilsændring, såsom vægttab (36,3 %), motion (43,8 %) eller reduktion af fedt- og kolesterolindhold i kosten (56,6 %). En lidt højere andel af personer med LDL-kolesterol ≥130 mg/dL var i gang med disse terapeutiske livsstilsændringer (tabel 5). Desuden anvendte 13,5 % af personer med et samlet kolesteroltal ≥200 mg/dL og 13,9 % af personer med et LDL-kolesteroltal ≥130 mg/dL i øjeblikket komplementære/alternative behandlinger.

Diskussion

Vores undersøgelse viser, at de gennemsnitlige niveauer af total- og LDL-kolesterol og triglycerider i den generelle kinesiske voksne befolkning er højere end tidligere rapporteret fra regionale undersøgelser udført i Kina10,13 . Desuden tyder vores undersøgelse på, at 32,8 % af den kinesiske almenbefolkning i alderen 35-74 år eller 155 040 000 personer har et borderline højt eller højt totalkolesterol (≥200 mg/dL), mens 24,8 % eller 117 273 000 personer i samme aldersgruppe har et borderline højt, højt eller meget højt niveau af LDL-kolesterol (≥130 mg/dL). Blandt dem, der har forhøjet total- eller LDL-kolesterol, er andelen af patienter, der er opmærksomme på, behandles og kontrolleres, ekstremt lav. Denne undersøgelse dokumenterer en stor og stigende byrde af højt kolesterol i blodet i den almindelige kinesiske befolkning.

InterASIA er den første nationale undersøgelse, der undersøger de gennemsnitlige niveauer af total- og lipoproteinkolesterol og vurderer prævalens, bevidsthed, behandling og kontrol af hyperkolesterolæmi i den almindelige voksne befolkning i Kina. Undersøgelsen blev gennemført i en stor repræsentativ stikprøve af den kinesiske voksne befolkning, hvor der blev opnået en høj svarprocent. Der blev anvendt standardprotokoller og -instrumenter sammen med strenge træningsprocesser for dataindsamling og et kraftigt kvalitetssikringsprogram for at sikre, at de data, vi indsamlede, var af høj kvalitet. Desuden blev der anvendt standardlaboratoriemetoder til måling af serumlipider, og et centralt klinisk laboratorium udførte alle lipidanalyser. Af alle disse grunde giver denne undersøgelse de mest pålidelige og opdaterede oplysninger om prævalensen af hyperkolesterolæmi i den voksne befolkning i Kina.

Vores resultater har vigtige konsekvenser for folkesundheden. Traditionelt har dødeligheden som følge af koronar hjertesygdom i Kina været sjælden og anslås kun at være ≈0,1 af dødeligheden i vestlige befolkninger.17 Et lavt samlet serumkolesterolniveau relateret til et lavt sædvanligt kostindtag af fedt og kolesterol anses for at være den vigtigste underliggende årsag til den lave dødelighed som følge af koronar hjertesygdom i Kina.18 I InterASIA-undersøgelsen bemærkede vi et relativt højt gennemsnitligt niveau af serumkolesterol, men en lav grad af kontrol med hyperkolesterolmia. Dette kan forklare den seneste hurtige stigning i dødeligheden af koronar hjertesygdom i Kina. Desuden tyder vores resultater på, at uden en national fokusering på forebyggelse, behandling og kontrol af hyperkolesterolæmi vil den samfundsmæssige byrde af CVD i Kina fortsat stige i den nærmeste fremtid.

I løbet af de seneste årtier er befolkningens niveau af serumkolesterol faldet i den amerikanske befolkning.19,20 F.eks. faldt det gennemsnitlige niveau af totalkolesterol fra 220 til 205 mg/dL (-7 %) mellem 1960-1962 og 1988-1991.19 Desuden faldt det gennemsnitlige niveau af LDL-kolesterol fra 136 til 128 mg/dL (-6 %) mellem 1976-1980 og 1988-1991. Sammenlignet med den amerikanske befolkning er det aldersspecifikke og aldersstandardiserede gennemsnitlige niveau af total- og LDL-kolesterol stadig meget lavere i den kinesiske befolkning. Den foreliggende undersøgelse viser, at de gennemsnitlige HDL-kolesterolniveauer i den kinesiske og amerikanske befolkning var ens: henholdsvis 51,7 og 51,0 mg/dL.19 I modsætning til mønsteret i den amerikanske befolkning observerede vi ikke en stor forskel i HDL-kolesterolniveauet hos mænd og kvinder i den kinesiske befolkning.

Et par regionale undersøgelser har undersøgt serumkolesterolniveauet i den kinesiske befolkning.13,18 PRC-USA Collaborative Study in Cardiovascular and Cardiopulmonary Epidemiology, som blev gennemført på 4280 kinesiske mænd og 4695 kvinder i alderen 35 til 54 år i 1983 til 1984, rapporterede, at det aldersjusterede gennemsnitlige serum-totalkolesterolniveau var højere i byprøver end i prøver fra landdistrikterne og generelt højere i Beijing end i Guangzhou18 . I en gentagen undersøgelse, der blev gennemført i de samme befolkningsgrupper i 1993-1994, steg det gennemsnitlige totalkolesterolniveau i Guangzhou, men faldt i Beijing.13 Denne undersøgelse blev imidlertid gennemført i en arbejdsbefolkningsprøve af bekvemmelighed snarere end i en repræsentativ stikprøve af den almindelige befolkning. En hurtig stigning i det samlede serumkolesterolniveau er også blevet observeret hos indbyggere, der bor i Shanghai, Kina.21 Forskellene i ernæringsindtag gennem kosten mellem nord og syd samt mellem land- og bykina kan bidrage til de observerede regionale forskelle i serumlipidniveauet.22

Den økonomiske vækst og de dermed forbundne ændringer i livsstil og kost kan bidrage til stigningen i serumkolesterol i den kinesiske befolkning. I regioner med hurtig økonomisk vækst, såsom Guangzhou og Shanghai, er det gennemsnitlige niveau af serumkolesterol steget dramatisk.13,21 For eksempel er det samlede serumkolesterolniveau for mænd og kvinder i Guangzhou i løbet af en 10-årig periode steget med henholdsvis 13,9 % og 21,5 % i byområder og 18,9 % og 24,9 % i landområder.13 Denne stigning kan delvist forklares med fedme og en kost med et højt indhold af kolesterol og mættet fedt.13

Andelen af personer, der var opmærksomme, behandlede og kontrollerede for total- og LDL-kolesterol blandt deltagerne med hyperkolesterolæmi, var ekstremt lav i den kinesiske befolkning. Den amerikanske National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000, rapporterede, at blandt mænd og kvinder, der havde en total serumkolesterolkoncentration ≥200 mg/dL eller som rapporterede at bruge kolesterolsænkende medicin, var 34,8 % og 35,4 % klar over, at de havde hyperkolesterolæmi, 14,0 % og 10,2 % var i behandling, og henholdsvis 7,5 % og 3,7 % havde en totalkolesterolkoncentration <200 mg/dL20 . Ved anvendelse af de samme kriterier var andelen, der var klar over, i behandling og kontrolleret, kun 8,8 % og 7,5 %, 3,5 % og 3,4 % og 1,9 % og 1,5 % hos henholdsvis kinesiske mænd og kvinder.

Denne første nationale undersøgelse af serumkolesterolniveauer i Kina viste, at de gennemsnitlige serumtotal- og LDL-kolesterolniveauer var højere end tidligere rapporteret fra regionale undersøgelser. Endvidere var kendskabet til, behandlingen af og kontrollen med hyperkolesterolæmi i den kinesiske befolkning ekstremt lav. Forebyggelse og behandling af hyperkolesterolæmi bør blive en vigtig del af en national strategi for at reducere den store og stigende byrde af CVD i Kina.

Fodnoter