En 67-årig, let overvægtig kvinde blev henvist på grund af dårligt kontrolleret hypertension og klager over bilaterale smerter i hoften. Hendes smerter forværres om natten: Hun vågner, når hun ruller sig om på hoften. Hun føler også mere smerte, når hun går op ad trapper.
For nylig havde hun svært ved at bære vægt på sin venstre hofte. Hun har brugt en stok købt på et loppemarked i de sidste to og et halvt år. Daglig ibuprofen giver hende kun lidt lindring.
Fysisk undersøgelse
Ved undersøgelsen fandt vi, at patienten havde lateral ømhed i låret over trochanter major bilateralt og lette smerter i lysken ved intern/ekstern rotation bilateralt. (Se foto 1 og 2.)
Vi bestilte en MRT, fordi vi var bekymrede for, at der kunne være tale om en hoftefraktur. Resultaterne af MR-scanningen viser, at begge trochanteriske bursaer var betændte og fyldt med væske. Den venstre bursa havde meget mere væske end den højre. (Se billede 3.)
Foto 1
Foto 2
Bursitis trochanterica
Vi ser bursitis trochanterica hos løbere og også efter lokale traumer. Denne tilstand findes dog oftest hos personer med gangforstyrrelser, f.eks. forårsaget af en tilstand efter et slagtilfælde, en diskrepans i benlængde, graviditet, medicinsk kompliceret fedme eller forkert justerede stokke og rollatorer.
Smerten forårsaget af bursitis trochantericus kan være alvorlig og kan stråle ud i balden eller den forreste del af låret, hvilket efterligner en fraktur eller radikulopati.
De trochanteriske bursaer
Der er tre trochanteriske bursaer omkring den store trochanter: to store og en lille. Den mindre bursa er subgluteus minimus bursa, som er placeret over og lidt anterior for den proximalt overlegne overflade af trochanter major.
Der er to større bursaer. Subgluteus medius bursa findes under gluteus medius-musklen, posteriort og superior i forhold til den proximale kant af den store trochanter. Subgluteus maximus bursa ligger lateralt til trochanter major, men er adskilt fra trochanter ved gluteus medius-musklen under de konvergerende fibre af tensor fascia lata og gluteus maximus-musklen og -fascien, når de mødes for at danne det iliotibiale tractus iliotibialis. Denne bursa er mandelformet, 4 til 6 cm lang og 2 til 4 cm bred og fungerer som en glidemekanisme for den forreste del af gluteus maximus-senen, når den passerer over den store trochanter for at gå ind i det iliotibiale bånd. (Se foto 4.)
Foto 3
Behandling
Selv om ikkesteroidale antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) giver lindring til nogle patienter, de ældre, som er mest ramt af bursitis trochanterica, har ofte kontraindikationer for brug af NSAID. Lokale steroidinjektioner giver varig lindring for de fleste patienter. For at begrænse gentagelser skal man rette op på gangabnormaliteter og styrke de posturale og hoftemuskler.
Trochanterisk bursitis-injektion
For at give en trochanterisk bursitis-injektion skal man først lokalisere subgluteus maximus bursa ved at palpere den store trochanter. Bursaen er placeret direkte over periost.
Dernæst skal du identificere et område med punktuel ømhed. Indfør en blanding af steroid og lokalbedøvelse. Den korrekte placering vil blive bekræftet ved øjeblikkelig smertelindring; steroidvirkningen kan dog tage op til en uge at give smertelindring. (Se foto 5.)
Tre måneders opfølgning
Patienten vendte tilbage tre måneder efter, at hendes trochanateriske bursae var blevet injiceret med et depo-steroidpræparat I dag har hun ikke længere brug for en stok. Hun sover godt og går let op ad trapper. Hendes blodtryk er godt kontrolleret, og hun er på minimal medicinering efter udtagning af NSAID’er. Hun nyder en fornyet interesse for tysk folkedans.
Forebyggelse
Forebyggelse afhænger af en normalisering af den ganganormalitet, der forårsagede slimsæksbetændelsen. Det betyder normalt en styrkelse af quadriceps – med eller uden en korrekt justeret ganghjælpemiddel som f.eks. en stok eller en ortose. (Se billede 6.) TH
Dr. Ficalora er lektor i medicin ved Mayo Clinic College of Medicine, og Gerhart er tredje års medicinstuderende ved Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minn.