Supraventrikulær takykardi, indledende diagnose og behandling
Når supraventrikulær takykardi (SVT) giver symptomer, kræver det øjeblikkelig lægehjælp. Selv om mange læger tror, at den præcise type SVT skal identificeres, før der gives behandling, er dette ikke sandt: Behandlingen kan ofte påbegyndes sikkert og effektivt uden at kende den præcise SVT, ved at skræddersy den til karakteristika ved det ventrikulære respons, som det ses på elektrokardiogrammet (EKG) og anamnesen.
Definering af karakteristika for ventrikulært respons ved supraventrikulær takykardi
- Tempo for tachykardiens indtræden (pludseligt eller gradvist)
- Hjertefrekvens
- Regulært vs. Uregelmæssig
Disse karakteristika varierer mellem de 7 typer supraventrikulær takykardi (SVT) og atriale for tidlige sammentrækninger (teknisk set ikke en SVT, men medtaget som en almindelig “SVT-maskerer”):
| SVT | Atrieforløbstidspunkt | Reg? | Rate | P-QRS-forhold | Efter Adenosin | Forsager | |
| Sinus Tach | Slow | Reg | 220 minus alder | P før QRS | Transient slowing | Hypovolemi, sepsis, smerter, PE, MI, angst, motion, hyperthyreoidea, CHF | |
| Atrial fib | Påfaldende (eller kronisk) |
Irreg | 100-220 | Fibrillerende “squiggle”, ingen P-bølger | Ventrikulær frekvens sænkes forbigående | Hjerte- eller lungesygdom, hyperthyroidisme, kirurgi, PE, sepsis | |
| Atrial flutter | Pludselig | Reg* | 150 | Flutterbølger usu. 2:1 | Ventrikulær frekvens nedsættes forbigående | Hjertesygdom | |
| Multifokal atriel taktik | Slow | Irreg | 100-150 | Ps ændrer udseende før QRS | Ingen respons | Lungesygdom (usu. KOL), theophyllin | |
| AVNRT** | Sudden | Reg | Reg | 150-250 | Ingen Ps; eller, lille P (R’) efter QRS | Takykardi stopper | Ingen kendt |
| AVRT‡ inkl. WPW | Sudden | Reg | 150-250 | P efter smal QRS; ved bred QRS eller a-fib+WPW, ingen Ps | Takykardi stopper | Ukendt; Ebsteins anomali sjældent | |
| Atriale for tidlige kontraktioner | Slow | Irreg | 100-150 | P før QRS | Ingen respons | Stimulerende midler, inkl. koffein | |
| Atrikulær taktik | Påfaldende | Reg | 150-250 | P før QRS , ofte i bursts | Takykardi stopper i ~70% | Hjerte- og lungesygdom |
* Atrieflagren kan være uregelmæssig, hvis variabel AV-ledning er til stede.
** AVNRT = Atrioventrikulær knude re-entrerende takykardi.
‡ AVRT = Atrioventrikulær reciprocerende takykardi; WPW = Wolff-Parkinson White-syndrom.
Sådan vurderer man supraventrikulær takykardi (SVT)
Hvis en patient ikke har en puls, skal man ikke kalde det supraventrikulær takykardi (SVT): det er hjertestop med pulsløs elektrisk aktivitet (PEA). Påbegynd HLR og håndter i henhold til ACLS PEA-algoritmerne. For mere stabile patienter skal SVT vurderes trinvis på følgende måde:
Først skal du ikke se på P-bølgerne: Se på det ventrikulære svar på det, der foregår i forkamrene. Spørg derefter:
- Er QRS-komplekset bredt eller smalt?
- Er QRS’erne regelmæssige eller uregelmæssige? (Regelmæssig er < 10% variation slag-til-slag, normalt <5% i regelmæssige takykardier).
- Var udbruddet pludseligt eller langsomt (ved anamnese og evt. hjerteovervågning på udbrudstidspunktet)?
Se derefter efter P-bølger, idet du holder dig disse principper og faldgruber for øje:
- P-bølger følger QRS i AVRT og AVRT; i alle andre SVT’er går de forud for QRS, hvis Ps er til stede.
- I SVT’er med hurtig ventrikelfrekvens er P-bølgerne ofte skjult af T-bølgerne, men kan ses som en “pukkel” på T.
- En puls på 150 bør få dig til at mistænke, at der er atrial flutter til stede.
Narrow QRS Complex SVT. Når takykardi har et smalt QRS-kompleks, er det meget lettere at diagnosticere det som supraventrikulær takykardi. Identificer SVT-typen ved hjælp af differentialdiagnosen i algoritmen for smal QRS-kompleks SVT fra American College of Cardiology (ACC).
Wide QRS Complex Tachycardia. Oprindelsen af brede QRS-takykardier kan enten være atriel (hvis der er en bundle branch block eller accessorisk vej til stede) eller ventrikulær (V-tach, V-fib), så de er vanskeligere og ofte mere farlige. Brug American Heart Association (AHA) algoritmen til differentialdiagnostik af Wide QRS takycardias (og ring til en kardiolog).
Sådan håndterer man supraventrikulær takykardi
AHA’s håndteringsalgoritme for takykardi giver et godt overblik. Elektrisk kardioversion anbefales til alle ustabile takykardier med en puls (dvs. med hypotension, ændret mental status, lungeødem, dyb nød osv.). NEJM-forfatter Mark Link argumenterer for, at adenosin kan forsøges først, da det kan omdanne nogle ustabile patienter til stabile patienter. Adenosin bør ikke gives til personer med “bronkospastisk lungesygdom” – hovedsagelig astma med en historie af betydelig bronkospasme. Dr. Link fraråder også calciumkanalblokkere som førstevalg ved diagnosticering/behandling af SVT på grund af deres tilbøjelighed til akut at sænke blodtrykket.
Nogle eksperter anbefaler vagale manøvrer efterfulgt af adenosin 6 mg om nødvendigt ved stabile smal-komplekse SVT og også ved bredkomplekse takykardier, der helt sikkert er regelmæssige. Stabile, uregelmæssige bredkomplekse takykardier er normalt Wolff-Parkinson-White syndrom eller atrieflimmer med aberrant ledningsvejledning, og adenosin bør ikke gives det kan inducere ventrikelflimmer hos disse patienter. Diltiazem og verapamil bør ikke anvendes her, da de kan forårsage alvorlig, farlig hypotension. Antiarytmika som procainamid, ibutilid, lidocain, amiodaron og sotalol er sikrere og mere anvendelige midler til stabile uregelmæssige takykardier med bredt QRS-kompleks.
Er takykardi hos patienter med hæmodynamisk ustabilitet årsagen til takykardi eller en virkning? Atrieflimren kan f.eks. ofte opstå under stress i forbindelse med septisk chok eller koronar iskæmi; om takykardi også bidrager til hypotensionen (og dermed gør SVT’en “ustabil” og kræver kardioversion) kan ofte være umuligt at afgøre med sikkerhed. Hos patienter med atrieflimmer med frekvenser på under 150 pr. minut siger eksperterne, at arytmien sjældent er medvirkende til nogen hæmodynamisk ustabilitet.
Kilder:
Zachary I Whinnett, S M Afzal Sohaib, S M Afzal Sohaib, D Wyn Davies. Diagnostik og behandling af supraventrikulær takykardi. BMJ 2012;345;345:e7769
Mark Link, MD. Evaluering og indledende behandling af supraventrikulær takykardi. NEJM 2012; 367; 367: 1438-1448.