Definition/beskrivelse

Vertebralarterietesten (VAT) anvendes i fysioterapi til at teste blodgennemstrømningen fra vertebralarterien til hjernen og søge efter symptomer på insufficiens og sygdom i vertebralarterien.

Testmanøvren medfører en reduktion af lumenet ved vertebralarteriens tredje deling, hvilket resulterer i nedsat blodgennemstrømning af den intrakranielle VA i den kontralaterale side. Det forårsager en iskæmi på grund af blodtab i hjernens pons og medulla oblongata. Dette resulterer i svimmelhed, kvalme, synkope, dysartri, dysfagi og forstyrrelser i hørelse eller syn, parese eller lammelse hos patienter med vertebrobasilær insufficiens (VBI).

Klinisk relevant anatomi

Den vertebrale arterie er en vigtig arterie i halsen. Den forgrener sig fra arteria subclavia, hvor den udspringer fra den posterosuperior del af arteria subclavia. Den stiger opad og tænkte på foraminaerne i de tværgående processer af den sjette halshvirvel. Derefter snor den sig bag den øverste ledproces af atlas. Den kommer ind i kraniet gennem foramen magnum, hvor den forenes med den modsatte vertebrale arterie for at danne arteria basilaris (ved den nederste grænse af pons).

Arteria vertebralis kan inddeles i fire divisioner: Den første deling løber posterokranielt mellem longus colli og m. scalenus anterior. Den første division kaldes også for den “præ-foraminale division”. Den anden division løber kranielt gennem foraminerne i de cervikale tværprocesser i halshvirvlerne C2. Den anden division kaldes også den “foraminale division”. Den tredje division defineres som den del, der udspringer fra C2. Den udspringer fra sidstnævnte foramen på medialsiden af rectus capitis lateralis og bøjer sig bag den øverste ledproces af atlas. Derefter ligger den i rillen på den øverste overflade af den bageste del af atlasbuen og kommer ind i rygmarvskanalen ved at passere under den bageste atlantooccipitale membran. Den fjerde del gennemborer dura mater og hælder medial til forsiden af medulla oblongata.

Formål

Den vertebrale arterietest bruges til at teste blodgennemstrømningen i vertebralarterien og søge efter symptomer på insufficiens i vertebralarterien.

En reduktion af blodgennemstrømningen kan resultere i et forbigående iskiamisk anfald (TIA), som er et kritisk tegn på et forestående slagtilfælde. Det kan betyde, at hvis sygdommen ikke hurtigt diagnosticeres, er der risiko for at gå glip af muligheden for at forhindre permanent invaliditet eller endog død, eller hvis halshvirvelsøjlen placeres i en kompromitterende position, er der risiko for at forårsage permanent invaliditet eller endog død.

I henhold til Johnston et al. er 90-dages risikoen for slagtilfælde efter et forbigående iskæmisk anfald blevet anslået til ca. 10 %. 50 % af disse slagtilfælde forekommer inden for de første to dage efter en TIA. Derfor er det vigtigt at sende en person med et positivt testresultat til hospitalet, hvor vedkommende kan blive undersøgt nærmere. TIA fejldiagnosticeres ofte som migræne, krampeanfald, perifer neuropati eller angst.

Teknik

Aktivt bevægelsesområde af halshvirvelsøjlen udføres normalt før passiv vurdering.

• Placer patienten i rygliggende stilling, og udfør en passiv ekstension og sidebøjning af hoved og nakke.
• Udfør passiv rotation af nakken til samme side, og hold den i ca. 30 sekunder.
• Gentag testen med hovedbevægelse til den modsatte side.
• Testen anses for at være positiv, hvis der er fald af armene, tab af balance eller pronation af hænderne; et positivt resultat indikerer nedsat blodforsyning til hjernen.

Modifikation:

• Drej hovedet modsat den testede side maksimalt og hold positionen i 10 sekunder
• Vend tilbage til neutral position i 10 sekunder
• Stræk hovedet i 10 sekunder
• Vend tilbage til neutral position i 10 sekunder
• Stræk og drej hovedet (mod modsat den testede side) maksimalt i 10 sekunder
• Positive symptomer omfatter (De 5 D’er) svimmelhed, diplopi, dysartri, dysfagi, dysfagi, dropanfald, kvalme og opkastning, sensoriske ændringer, nystagmus osv.

Nedenfor er en alternativ vertebralarterietest, som kan anvendes i visse sammenhænge. F.eks. ved vurdering af en person med mistanke om BPPV.

Evidens

Testen er almindeligt anvendt i over de sidste 30 år. Reduktionen af lumenet er blevet rapporteret af mange forfattere, men mange af disse undersøgelser er ikke tilstrækkelige nok på grund af mangel på gode prøver af raske personer og VBI-patienter over et bredt aldersspektrum. En undersøgelse af vertebralarterietest og differentialdiagnose hos svimmelhedspatienter konkluderede også, at VAT ikke er blevet konsekvent valideret som en klinisk test for VBI.

Der er også mange uoverensstemmelser i dagens litteratur. I Mitchell et al’s gennemgang fandt man, at ud af de 20 undersøgelser, som blev gennemgået, målte fire undersøgelser blodgennemstrømningen i den tværgående del af VA (første division), elleve i anden division, ingen i tredje division og fem i fjerde division. I 7 af de 20 undersøgelser blev der ikke fundet noget tab af blodgennemstrømning i VAI. På grund af inkonsekvensen i litteraturen vil der forekomme falske positive/negative blodgennemstrømningsresultater ved rotation af halshvirvelsøjlen. De kontroversielle resultater i dagens litteratur kan således ikke bruges til at vejlede evidensbaseret praksis, bortset fra at understøtte behovet for uddannet forsigtighed og autoritet i forbindelse med screening og behandling af patienterne forud for behandlingen.

Côté et al siger, at den positive prædiktive værdi af denne test (andelen af personer med en positiv test, der er korrekt diagnosticeret) er 0 %, og den negative prædiktive værdi af denne test varierede fra 63 %-97 %. Testen blev fundet ikke valid nok til at påvise en nedsat blodgennemstrømning i VA. Derfor er værdien af denne test tvivlsom.

Klinisk betydning

Fysioterapeuter bør være opmærksomme på følgende punkter i forbindelse med brugen af provokativ test for VBI:

1. Testene i sig selv er provokerende og rummer derfor en vis iboende risiko. Hvis de udvælges korrekt og udføres med omhu (herunder kun til det indledende punkt for provokation af symptomer), vil enhver potentiel risiko for patienten imidlertid blive minimeret. Provokation af symptomer eller tegn under testen bør gøre fysioterapeuten opmærksom på behovet for særlig omhu ved udvælgelsen af undersøgelses- og behandlingsprocedurer.
2. De anbefalede test er de mest valide procedurer til bestemmelse af tilstedeværelsen af VBI og tilstrækkeligheden af den kollaterale cirkulation, der er identificeret i litteraturen til dato. Selv om testene har vist blandede resultater i forhold til ændringer i vertebrobasilær arteriel blodgennemstrømning i eksperimentelle undersøgelser, ser det ud til, at end-range rotation er den mest følsomme cervikale position. Nyere forskning har også identificeret ændringer i blodgennemstrømningen i den simulerede manipulationsstilling.
3. Der findes ingen enkel klinisk metode til at teste den intrinsiske tilstand af den vertebrale arterie, og fysioterapeuter bør være opmærksomme på dette, når de undersøger eller behandler den cervikale rygsøjle. De anbefalede tests vil ikke identificere alle patienter, der er i risiko for at lide en uønsket hændelse efter cervikal manipulation eller mobilisering.
4. VAT anbefales til at vurdere den cervikale stillingstolerance. Hvis testen er positiv, bør patienten henvises til yderligere diagnostiske tests for at udelukke VBI.

Hvis en patient testes positivt på vertebralarterietesten, kan han/hun have Vertebrobasilar Insufficiens (VBI), men hvis han/hun testes negativt på testen, kan man IKKE udelukke Vertebrobasilar Insufficiens.

Ressourcer

• International Framework for Examination of the Cervical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunction prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention
• Kliniske retningslinjer for vurdering af vertebrobasilær insufficiens i forbindelse med behandling af lidelser i den cervikale rygsøjle.

Præsentationer

Aktuel bedste evidens: VBI og cervikal manipulation Denne præsentation, der er udarbejdet af Kahn Nirschi som en del af OMPT Fellowship, diskuterer den aktuelle bedste evidens for vertebral cervikal insufficiens og cervikal manipulation. Se præsentationen

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.4 1.5 1.6 Jeanette Mitchell; Doppler insonation af vertebrale arterie blodgennemstrømningsændringer forbundet med rotation af den cervikale rygsøjle: Implikationer for manuelle terapeuter; Physiotherapy Theory and Practice; 2007; 23(6):303-313
2. 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 R. Grant; Vertebral Artery Testing – the Australian Association protocol after 6 years; Manual Therapy; 1996; 1; 149-153
3. 3.0 3.1 3.1 3.2 3.3 3.3 3.4 3.5 Jeanette A. Mitchell; Changes in vertebral artery flow following normal rotation of the cervical spine; Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics; 347-351, 2002
4. 4.0 4.1 Jeanette A. Mitchell; Is cervical spine rotation, as used in the standard vertebrobasilar insufficiency test, associated with a measureable change in intracranial vertebral artery blood flow?; Manual Therapy; 2004; 9 ; 220-227
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.3 5.4 5.5 5.5 http://education.yahoo.com/reference/gray/subjects/subject/148
6. 6.0 6.1 6.2 http://home.comcast.net/~wnor/lesson5.htm
7. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, et al.; Transient ischemic attack-proposal for a new definition.; N Engl J Med. 2002;347:1713-6.
8. 8.0 8.1 Hiroaki Naritomi, MD; Fumihiko Sakai, MD; Fumihiko Sakai, MD; John Stirling Meyer, MD; fckLRPathogenesis of Transient Ischemic Attacks Within the Vertebrobasilar Arterial System; Arch Neurol. 1979;36(3):121-128.
9. Johnston CS, Gress DR, Browner WS, Sidney S. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA. 2000;284:2901-6.
10. 10.0 10.1 Magee DJ. Ortopædisk fysisk vurdering. Elsevier Health Sciences; 2013
11. 11.0 11.1 Alshahrani A, Johnson EG, Cordett TK. Test af vertebralarterier og differentialdiagnose hos svimmelhedspatienter. Phys Ther Rehabil. 2014 Jun 5;1(1).
12. Cote P, Kreitz BG, Cassidy JD, Thiel H. Validiteten af extension-rotationstesten som en klinisk screeningsprocedure før manipulation af nakken: en sekundær analyse. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 1996;19(3):159-64.
13. Rivett D, Shirley D, Magarey M, Refshauge K. Kliniske retningslinjer for vurdering af vertebrobasilær insufficiens i forbindelse med behandling af lidelser i halshvirvelsøjlen. Australian physiotherapy association. 2006.