Baseret på vores data ændres det ovarielle respons ikke ved tilstedeværelse af dominerende follikler eller corpora lutea. Antallet af udviklede follikler i de æggestokke, der var i hvile, og i dem, der var aktive ved COS’s begyndelse, var ens. Sekundære analyser bekræftede robustheden af dette resultat, da vi ikke kunne identificere nogen undergruppe, der viste nedsat respons i tilstedeværelsen af dominerende follikler eller corpora lutea.

Generelt understøtter vores undersøgelse gyldigheden af protokoller med tilfældig start, og resultaterne er i overensstemmelse med tidligere dokumentation om dette emne4,10,12,12,13,14,14,15,16,17,18. Så vidt vi ved, er vores undersøgelsesdesign dog ikke tidligere blevet anvendt til at undersøge dette spørgsmål, og det tilføjer nye oplysninger. Intra-patient sammenligninger af ovarierespons i de to gonader er blevet anvendt i vid udstrækning til at evaluere virkningen på ovariereserven af tilstedeværelsen af ovariecyster (rekruttering af kvinder med unilaterale læsioner) eller en historie med ovarieoperationer (rekruttering af kvinder, der kun er opereret i den ene æggestok)19,20. Dette undersøgelsesdesign gjorde det muligt at overvinde flere forvirrende faktorer, som generelt er til stede og ikke kan overvindes i sammenlignende undersøgelser. Begge æggestokke blev nemlig udsat for ekstremt ensartede forhold, og der kunne foretages parvise analyser, hvilket øgede den statistiske styrke. I den særlige situation, som vores undersøgelse befandt sig i, gjorde dette undersøgelsesdesign det muligt at afklare, om tilstedeværelsen af dominerende follikler eller corpora lutea kunne have lokale skadelige virkninger på den follikulære vækst. Det skal bemærkes, at tidligere undersøgelser, der evaluerede ovarievarernes respons globalt (dvs. evaluering af bidraget fra begge æggestokke), ikke kunne udelukke en lokal skadelig virkning, fordi den hvilende æggestok kunne kompensere for den aktive æggestok, hvorved denne potentielle skadelige virkning blev fortyndet og bevaret. Samlet set bør vores negative resultater betragtes som et yderligere vigtigt bevis, der understøtter hensigtsmæssigheden af protokoller med tilfældig start. Desuden kan vores resultater bruges til at berolige kvinder, der indleder en protokol med tilfældig start i tilstedeværelsen af en dominerende follikel eller et corpus luteum. Det kan nemlig ikke forventes, at programmets effektivitet vil blive negativt påvirket. Dette kan være særlig vigtigt for kvinder, der kun har én funktionel æggestok på grund af tidligere ovarieoperationer.

Væksten af en dominerende follikel og den efterfølgende dannelse af et corpus luteum forårsager en dybtgående omlægning af æggestokkene, både fra et strukturelt, vaskulært og biokemisk synspunkt. Ikke kun lokale østrogener, androgener og progesteron stiger markant, men også deres metabolitter øges betydeligt21. Det skal bemærkes, at nogle af disse metabolitter er biologisk aktive, og at deres funktioner adskiller sig fra østrogenets. I betragtning af sexsteroidernes evne til at diffundere gennem væv kan man med rimelighed hævde, at der er visse virkninger på de tilstødende follikler, der befinder sig i tidligere udviklingsfaser. Desuden er det bemærkelsesværdigt, at flere proteiner med parakrine funktioner også stiger konsekvent, såsom især AMH, inhibiner, activiner, vaskulær endothelial vækstfaktor (VEGF) og proteiner fra TGF-β-superfamilien22,23. Sidstnævnte omfatter TGF-β, de knoglemorfogenetiske proteiner BMP-2, BMP-4, BMP-5, BMP-6, BMP-7 og BMP-15 samt vækst- og differentieringsfaktor-9 (GDF-9)22,23. Alle disse faktorer produceres forskelligt af oocytter, follikulære og luteiniske granulosaceller og theca-celler og interagerer inden for et komplekst netværk, der bidrager til regulering af den lokale vaskularisering, granulosacelleproliferation, follikeloverlevelse og -vækst, luteinisering og atresi23. Det er velkendt, at nogle af disse faktorer kan regulere rekrutteringen af primordiale follikler (især AMH), men deres virkninger på udviklingen af follikler i deres sidste gonadotropinafhængige fase er vanskelige at udlede på grundlag af biologisk viden. Af denne grund antog vi, at der faktisk kunne forekomme nogle skadelige virkninger. De resultater, der fremkommer i vores undersøgelse, understøtter imidlertid ikke denne bekymring. De har faktisk tendens til at udelukke enhver større skadelig virkning, i det mindste på follikelvæksten. Den gonadotropinformidlede follikelvækst har faktisk forrang for eventuelle lokale forstyrrende virkninger.

Der skal gøres opmærksom på nogle begrænsninger i vores undersøgelse. For det første kan man ikke udelukke, at selv om tilstanden hvilende-aktive æggestokke kan hævdes at forekomme tilfældigt mellem de to gonader hos den samme patient, kan man ikke udelukke, at den ovarielle reserve kan være højere i aktive æggestokke. Dette kunne afbøde den mulige skadelige virkning af tilstedeværelsen af en dominerende follikel eller et corpus luteum. Vi anser dog ikke denne mulige forstyrrende faktor for at være relevant i betragtning af, at ægløsningsraten rapporteres at være ens i de to æggestokke i den almindelige befolkning24,25 , og at vi udelukkede kvinder med cyster i æggestokkene eller med en historie med operation af æggestokkene. Desuden fremkom der ingen forskel mellem de to gonader, da vi sammenlignede forholdet mellem antallet af udviklende follikler og basal AFC.

For det andet er undersøgelsen retrospektiv. Et prospektivt undersøgelsesdesign ville have gjort det muligt at indhente flere oplysninger. Selv om vi anser dataene om den follikulære respons for at være meget pålidelige (alle scanninger blev foretaget af kun to læger med langvarig erfaring med COS, og i henhold til enhedens politik blev alle follikler målt og registreret på dagen for hCG-administrationen), mangler der faktisk nogle andre oplysninger eller er upålidelige. Især mangler vi data om kvaliteten af folliculogenesen og kompetencen af de udtagne oocytter. Selv om vi fik data om medianantallet af oocytter, der blev hentet pr. follikel i en undergruppe af kvinder og ikke kunne påvise nogen forskel, er der behov for flere data for at vurdere disse gameters evne til at opnå en levende fødsel. Teoretisk set kunne den dominerende follikel eller corpus luteum frigive nogle stoffer (kønssteroider, men muligvis også andre faktorer), som kan diffundere gennem det ovariale stroma og nå de tilstødende voksende follikler. Selv om der ikke kunne dokumenteres nogen virkning på responsiviteten, kan man antage, at denne lokale spredning af parakrine faktorer på en eller anden måde kan forstyrre folliculogeneseprocessen og i sidste ende påvirke kvaliteten af oocyterne og chancerne for levende fødsel. Det skal bemærkes, at der stadig kun er meget sparsom dokumentation for chancerne for graviditet med oocytter, der er opnået inden for rammerne af et program til bevarelse af fertilitet i forbindelse med kræft, er meget sparsom26. Der er behov for yderligere undersøgelser med prospektiv rekruttering og langtidsopfølgning, der også rapporterer om chancerne for levende fødsel, for at få et endeligt svar.

For det tredje var vores population generelt ung (gennemsnitsalder på 31 år), og den ovarielle reserve var fin (median AMH og AFC på henholdsvis 2,7 ng/ml og 19). Selv om vores subgruppeanalyser baseret på responsivitet (< vs. ≥20 follikler) derfor ikke fremhævede nogen effekt, kan vi ikke definitivt udelukke, at tilstedeværelsen af dominerende follikler eller corpora lutea kan være specifikt skadelig hos ældre kvinder eller hos kvinder med kompromitteret ovarie-reserve. Vi foretog subgruppeanalyser for at undersøge denne mulighed, og det lykkedes ikke at fremhæve nogen effekt, men stikprøvestørrelsen var utilstrækkelig til at drage endelige konklusioner. Mere generelt var alle subgruppeanalyser i vores undersøgelse underdimensionerede, og resultaterne er udsat for en type II-fejl. Der er derfor behov for større undersøgelser til bekræftelse.

For det fjerde kan vores begrundelse for stikprøvestørrelsen betragtes som factistisk, fordi vi tilstræbte at påvise en dikotom effekt (en overlegenhed af den hvilende ovarie) og en begrænset effekt (overlegenhed i mere end 50 % af tilfældene). Man kunne argumentere for, at det ville have været mere rimeligt at beregne stikprøvestørrelsen på grundlag af den gennemsnitlige forskel i respons mellem de to æggestokke. Denne fremgangsmåde ville imidlertid også have været faktakulær og kompleks på grund af den ikke-normale fordeling af antallet af udviklede follikler og dermed uhensigtsmæssigheden af at anvende parametrisk statistik.

I betragtning af begrænsninger skal det endelig tilføjes, at RCT’er, der tydeligvis udgør det bedste undersøgelsesdesign til at tilvejebringe robust evidens, er ekstremt vanskelige at opstille og gennemføre i denne sammenhæng. Kvinder med kræft udgør måske ikke en ideel population til et randomiseret forsøg på grund af tidsmæssige begrænsninger. Et sådant forsøg kan dog overvejes hos patienter uden kræft eller hos dem uden tidspres.

Sammenfattende bekræfter vores undersøgelse gyldigheden af randomiserede startprotokoller med hensyn til ovarierespons hos unge kvinder med god ovariereserve. Der er behov for yderligere beviser for en endelig og robust konklusion for ældre kvinder og for dem med nedsat ovariereserve. Desuden er der et presserende behov for at få oplysninger om kvaliteten af de udtagne oocytter..