Abstract
Divertikulær perforation er en almindelig komplikation ved divertikulitis og kan føre til dannelse af abscesser. Tilstedeværelsen af sådanne abscesser på bugvæggen er sjælden og kan føre til fejldiagnosticering. Vi præsenterer et tilfælde af en patient med abdominale smerter og dannelse af en stor venstre lændeabsces på grund af perforation af et divertikel i venstre colon og vores kirurgiske behandling af valg med gunstige resultater.
1. Introduktion
Divertikulær sygdom rammer hovedsageligt patienter over fyrre år, især i de vestlige lande, hvor venstre colon udgør det mest almindelige præsentationssted . De fleste patienter forbliver asymptomatiske, mens 20 % af tilfældene giver symptomer . Risikofaktorer omfatter fedme, rygning og fiberfattig kost, men patofysiologien kan også omfatte en sammenhæng mellem divertikulitis, inflammatorisk sygdom og irritabel tyktarm . Mulige komplikationer omfatter abscesser, perforation, strikturer eller dannelse af fistler, alt i alt en sats på 25 % .
Egentlig kan divertikelperforation normalt føre til abscesdannelse på grund af betændelse i de nærliggende strukturer gennem vævskontinuitet . Det er dog sjældent, at der opstår en absces på bugvæggen som følge af en sådan perforation. Vi præsenterer det sjældne tilfælde af en patient med en stor perforeret venstre lændeabsces og vage mavesmerter, der blev diagnosticeret som divertikelperforation og blev behandlet kirurgisk i henhold til de eksisterende retningslinjer .
2. Case Report
En 50-årig mandlig patient blev indlagt på skadestuen på vores klinik og klagede over milde diffuse mavesmerter uden specifik placering af ømhed. Disse smerter blev præsenteret dagen før sammen med feber på op til 38,3 °C. Han nævnte ingen andre symptomer, såsom kvalme, appetitløshed eller tarmforstyrrelser. Inden vores undersøgelse blev patienten henvist til den interne medicinske skadestue, hvor han skulle have foretaget en blodprøve og en røntgenundersøgelse af maven (figur 2). Hans laboratorieværdier omfattede WBC 8,43 K/μL med 74,5 % neutrofile, Hb 11,2 gr/dL og Ht 34,3 %. Hans vitale tegn lå inden for normalområdet. Af hans sygehistorie fremgik to episoder af akut divertikulitis i løbet af de seneste fem år (fem og tre år før denne indlæggelse, hver), for hvilke han fulgte konservativ behandling. På indlæggelsestidspunktet var han ikke på immunosuppressiva eller anden medicin.
Ved den kliniske undersøgelse blev der observeret en mild diffus følsomhed ved palpation af venstre abdominalområde uden specifikke tegn på mavesmerter. Ved undersøgelsen af patienten blev der imidlertid konstateret en absces i venstre lænd, som ifølge patienten var til stede i ca. tre måneder og havde tendens til at formindske i størrelse efter afføring. Abscessen virkede ukompliceret, ikke for stor og kunne håndteres ved drænage under lokalbedøvelse på sengeafsnittet. Derfor blev den snittet, men næsten to liter puslignende væske blev drænet (figur 1). Selv om der ikke var klinisk mistanke om udførelse af en abdominal CT forud for drænagen, gjorde mængden og kvaliteten af de drænede væsker det nødvendigt at foretage denne undersøgelse til yderligere kontrol. CT’en viste tilstedeværelsen af fri luft i lændevæggen, i abscesområdet (men ikke i abdomen) samt tegn på betændelse (figur 3(a) og 3(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
På grund af disse billeddannelsesfund i kombination med patientens tilstand besluttede vi at foretage en eksplorativ laparotomi, hvorunder der blev afsløret et perforeret divertikel i venstre colon. Denne perforation førte til betændelse i den bageste bugvæg gennem vævskontinuitet og resulterede i dannelsen af den lumbale absces. Der var dog ingen tegn på generaliseret peritonitis, da fasciaen ikke var inficeret. Det betændte segment af tyktarmen blev udskåret med sunde kanter, og der blev foretaget en end-to-end anastomose (figur 4, 5(a) og 5(b)). Den postoperative periode var begivenhedsløs, og patienten blev udskrevet den syvende dag efter operationen med vægtraumet i god stand og med en anbefaling om antibiotikaoptagelse i de følgende to uger.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
Divertikulitis inddeles efter den klassiske Hinchey-klassifikation som perikolisk absces eller flegmon (Hinchey I), bækken-, abdominal- eller retroperitoneal absces (Hinchey II), generaliseret purulent peritonitis (Hinchey III) og generaliseret fækal peritonitis (Hinchey IV). Der er også blevet rapporteret mange andre klassifikationer (Hughes, modificeret Hinchey, Köhler, Hansen/Stock og Siewert) . Den sædvanlige præsentation af en divertikelperforation er akutte abdominalsmerter og peritonitis. Den kan dog også vise sig med ikke-typiske tegn i form af komplikationer som f.eks. kroniske bylder, dannelse af fistler og tarmobstruktion. Derfor er der rapporteret om tilfælde, der præsenterede sig med kolovesikale og kolovaginale fistler , perianale fistler , abscesdannelse på bugvæggen , låret eller nyrernes fossa under endestadiet af nyresygdom , subkutant emfysem , og en perforation i et lændebrok .
I vores tilfælde viste perforationen sig som en absces i venstre lændeområde af tre måneders varighed, som patienten ikke søgte behandling for før, da han ikke havde andre symptomer. Bortset fra vores tilfælde er kun to andre tilfælde beskrevet klart som en absces i lænden efter divertikelperforation i litteraturen (tabel 1) . Man mener, at tilbagevendende anfald af divertikulitis fremkalder ardannelse og adhæsionsdannelse, så der kan forekomme lokaliserede perforationer og abscesser i stedet for generaliseret peritonitis .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Behandlingen af akut divertikulitis omfatter væske- og antibiotikaunderstøttelse, perkutan drænabscesdrænage eller resektion og 1- eller 2-trins anastomose, afhængigt af hvert enkelt tilfælde . Den første kolonresektion til behandling af en divertikulær perforation blev rapporteret af Mayo i 1907. Nye strategier i behandlingen af perforeret divertikelsygdom tyder på, at vi hos patienter med Hinchey I- og Hinchey II-perforeret divertikulitis først bør foretage laparoskopisk lavage og dernæst kolonresektion og anastomose på samme tid. Ved Hinchey III og Hinchey IV perforeret divertikulitis anbefaler de kolorektalkirurgiske specialister enten emergent definitiv sigmoidresektion med primær anastomose med eller uden dannelse af beskyttende ileostomi eller Hartmanns procedure .
Mange undersøgelser har vist bedre resultater ved primær anastomose, afhængig af kirurgens erfaring , mens andre betragter det som en hyppig operation uden højere morbiditet eller mortalitet i forhold til Hartmanns procedure . I vores tilfælde blev resektion af den beskadigede tyktarm og primær end-to-end anastomose betragtet som levedygtige, og patientens helbredelse var begivenhedsløs.
Abdominal CT er den foretrukne billeddiagnostiske undersøgelse, da den stiller den endelige diagnose, viser omfanget af abdominal inflammation og udelukker alle andre årsager til akutte mavesmerter . I vores tilfælde blev der straks efter drænage af abscessen i lænden foretaget en CT, fordi der i kombination med de abdominale smerter, røntgenfundene og anamnesen var en klinisk mistanke om divertikelperforation. En tidlig diagnose er afgørende, da en forsinket diagnose af en sådan perforation er forbundet med høj dødelighed. Da denne præsentation af divertikulær perforation ikke er typisk, bør en kirurg altid være opmærksom på denne mulighed og forebygge enhver fejldiagnose.
4. Konklusion
Diagnosen af en divertikulær perforation, især når den optræder med uspecifikke symptomer som en absces i lænden, kan være vanskelig at stille og bliver ofte fejlfortolket. Der skal foretages en detaljeret klinisk anamnese, og patienten skal undersøges grundigt. Billeddannelsesfund som f.eks. CT kan hjælpe i differentialdiagnosen og føre til en præcis diagnose og tidlig kirurgisk behandling.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.