Dieses EKG wurde bei einem älteren Mann mit einer Vorgeschichte von Herzinsuffizienz aufgenommen. Er hat einen Bluthochdruck von 180/102 und ist kurzatmig mit bibasilären Rasselgeräuschen.

Auf diesem 12-Kanal-EKG ist zu erkennen, dass alle Kriterien für einen Linksschenkelblock erfüllt sind.

EKG-Kriterien für Linksschenkelblock

• Breiter QRS > 120 ms
• Supraventrikulärer Rhythmus
• Negativer QRS in V1 – rS- oder QS-Muster
• Positiver QRS in V6 und Ableitung I (seitliche Ableitungen) – kann breit und einphasig sein, eine Kerbe oder „M“-Form oder ein Rs-Muster haben.

Hier sehen wir einen QRS-Komplex, der 140 ms (0,14 Sekunden) breit ist. Der Rhythmus ist eine Sinustachykardie mit 110/Minute, und der QRS in V1 ist negativ (rS), während die QRS-Komplexe in V6 und Ableitung I positiv sind. Die Kriterien sind erfüllt.

Weitere Merkmale eines Linksschenkelblocks

• Diskordanz von ST- und T-Wellen. Sie sollten der Richtung des QRS entgegengesetzt sein. Wenn sie nicht diskordant sind, gilt dies als Anomalie. In Ableitungen mit positiven QRS-Komplexen kommt es zu einer ST-Senkung und in Ableitungen mit negativen QRS-Komplexen zu einer ST-Hebung. (Vergleichen Sie V1 und V6 im EKG).
• Eine Abweichung der linken Achse ist bei LBBB üblich. Die Ableitungen I und aVL haben einen höheren QRS als Ableitung II. Ableitung II kann flach oder negativ sein, und Ableitung III ist negativ.
• Schwacher Verlauf der R-Welle in den Brustableitungen. Es findet ein abrupter Wechsel von negativen QRS-Komplexen zu positiven statt. (Schauen Sie sich V4 und V5 im EKG an).

Was passiert bei einem Linksschenkelblock?
Das Schenkelblocksystem im linken Ventrikel funktioniert nicht, entweder dauerhaft, vorübergehend oder sogar intermittierend. Der LBBB kann sogar frequenzabhängig sein, d. h., er tritt bei hohen Frequenzen oder bei vorzeitigen Schlägen auf. Das Septum wird von rechts nach links depolarisiert (was dem Normalzustand entgegengesetzt ist), und der rechte Ventrikel wird schnell depolarisiert.

Die Depolarisationswelle wandert dann vom rechten Ventrikel zum linken Ventrikel und über diesen hinweg. Diese Depolarisation von Zelle zu Zelle ist viel langsamer als die Erregungsleitung, die über die Bündeläste verläuft. Sie führt zu einem Verlust der Synchronisation zwischen rechtem Ventrikel, Septum und linkem Ventrikel.

Mehr als ein Problem
Zu allem Überfluss sind auf diesem EKG die Spannungskriterien für eine linksventrikuläre Hypertrophie erfüllt. Es gibt extrem tiefe S-Wellen in den rechten Brustableitungen, V1 – V3. Es kommt sehr häufig vor, dass LBBB und LVH bei ein und demselben Patienten zusammen auftreten. Tatsächlich ist LVH bei mehr als 80 Prozent der Patienten mit LBBB vorhanden. Beide werden durch ähnliche Erkrankungen verursacht, z. B. Bluthochdruck, Diabetes, koronare Herzkrankheit, Herzinfarkt und Herzklappenerkrankungen. Die linksventrikuläre Hypertrophie wird am besten durch Echokardiographie und nicht durch ein EKG diagnostiziert, aber die großen S-Wellen auf diesem EKG reichen aus, um mich davon zu überzeugen, dass eine LVH vorliegt.

LVH und LBBB verursachen ähnliche EKG-Veränderungen. Wie die LBBB verursacht auch die LVH diskordante ST-T-Wellen. Die ST-Segmente in Ableitungen mit aufrechten QRS-Komplexen weisen eine schräge Depression auf, die als Dehnungsmuster bezeichnet wird. In Ableitungen mit negativen QRS-Komplexen, wie V1 und V2, sehen wir eine reziproke Ansicht dieses Musters: ST-Hebung. LVH kann auch den QRS verbreitern und die Achse nach links verschieben.

Warum also mögen wir den Linksschenkelblock nicht?

• LBBB geht fast immer mit einer signifikanten Herzerkrankung einher (im Gegensatz zu RBBB).
• Die breiten QRS-Komplexe sind mit einem viel niedrigeren Herzzeitvolumen (15 Prozent oder mehr) und einer viel weniger effizienten Herzfunktion verbunden.
• LBBB kann eine ventrikuläre Tachykardie vortäuschen, wenn die schnelle Frequenz die P-Wellen verdeckt.
• Die ST- und T-Wellen-Veränderungen von LBBB (und LVH) können einen akuten MI vortäuschen.
• Die ST- und T-Wellen-Veränderungen von LBBB (und LVH) können einen akuten MI verbergen.
• Eine neu auftretende LBBB während eines akuten Herzinfarkts erhöht nachweislich die Mortalität und Morbidität erheblich.

Was bedeutet das für die Behandlung des Patienten in diesem EKG durch den Rettungsdienst?
Wenden Sie Ihre Protokolle zur Herzinsuffizienz an und denken Sie daran, dass er eine schlechte linksventrikuläre Funktion hat. Er verträgt keine Flüssigkeitsüberlastung, kein flaches Liegen und keine Bewegung. Lassen Sie sich nicht von den ST-Hebungen und -Senkungen täuschen. Bei einer breiten QRS-Einstellung sind diskordante ST-Hebungen und -Senkungen normal. Erst wenn sie konkordant sind, können sie signifikant sein.

Dieser Patient erfüllte die Kriterien des Krankenhauses für einen biventrikulären Schrittmacher, der die Ventrikel resynchronisiert und die Herzfunktion erheblich verbessert.

Was denken Sie über das 12-Kanal-EKG dieses Patienten oder haben Sie Fragen dazu?