By Ken Grauer, MD

Professor Emeritus in Family Medicine, College of Medicine, University of Florida

Dr. Grauer ist der alleinige Inhaber von KG-EKG Press und Herausgeber eines EKG-Taschenbuchs.

Das EKG in der Abbildung unten wurde bei einem ansonsten gesunden 20-jährigen Mann aufgenommen, als bei einer Routineuntersuchung ein unregelmäßiger Herzschlag festgestellt wurde. Der Patient war asymptomatisch. Wie würden Sie diese Aufzeichnung interpretieren? Handelt es sich um multifokale (vielgestaltige) vorzeitige ventrikuläre Kontraktionen (PVCs)?

Der zugrunde liegende Rhythmus ist Sinus. Praktisch jeder zweite Schlag tritt früh auf und sieht anders aus, mit zumindest einem gewissen Grad an QRS-Verbreiterung. Diese breiteren Schläge sind jedoch keine PVCs. Stattdessen handelt es sich bei dem Rhythmus um eine atriale Bigeminie, bei der jeder zweite Schlag eine vorzeitige atriale Kontraktion (PAC) ist. Die Gründe, warum es sich bei den unterschiedlich aussehenden Schlägen in dieser Aufzeichnung nicht um PVCs handelt, sind folgende: Den frühen Schlägen gehen vorzeitige P-Wellen voraus (rote Pfeile in Leitung II), und die QRS-Morphologie der frühen Schläge ist höchst charakteristisch für eine abweichende Reizleitung.

Eine abweichende Reizleitung hat höchstwahrscheinlich die Form eines Schenkelblocks und/oder eines Hemiblockmusters. Daher kann die Beachtung der QRS-Morphologie manchmal eine unschätzbare Hilfe bei der Unterscheidung zwischen aberrant geleiteten PACs und ventrikulären Schlägen sein. Das Interessante an dieser Aufzeichnung ist die sich bei jedem zweiten Schlag ändernde QRS-Morphologie. Die häufigste Form der Überleitungsstörung ist der Rechtsschenkelblock (RBBB). Dies liegt daran, dass der rechte Schenkelblock unter normalen Umständen die längste Refraktärperiode aufweist, was bedeutet, dass ein früh auftretender Impuls (d. h. ein PAC) die größte Chance hat, den AV-Knoten zu einem Zeitpunkt zu erreichen, zu dem der rechte Schenkelblock noch refraktär ist. Abgesehen davon kann jede Form von Erregungsleitungsstörung mit abweichender Erregungsleitung auftreten, abhängig von der relativen Länge der Refraktärzeit für die verschiedenen Erregungsfaszikel bei einem bestimmten Patienten. In diesem Fall zeigen die Schläge 9 und 11 in Ableitung V1 eine typische RBBB-Aberration. In Übereinstimmung mit diesem RBBB-Muster zeigen die Schläge 9 und 11 eine breite terminale S-Welle in der gleichzeitig auftretenden lateralen Ableitung V6. Im Gegensatz zu den Schlägen 9 und 11 gibt es bei Schlag 13 nur eine minimale Leitungsstörung.

In den Gliedmaßenableitungen wird das Muster der RBBB-Aberration durch das Vorhandensein breiter terminaler S-Wellen in der seitlichen Ableitung I für abwechselnde Schläge erneut vorgeschlagen. Darüber hinaus deutet die QRS-Morphologie in den Ableitungen I, II und III auf eine linksseitige posteriore Hemiblockaberration für Schlag 5, eine linksseitige anteriore Hemiblockaberration für Schlag 7, aber keine Hemiblockaberration für die Schläge 1 und 3 hin.

PVCs tun nicht das, was wir hier sehen. Mehr noch als das bereits diagnostische Vorhandensein von vorzeitigen P-Wellen, die jedem frühen Schlag vorausgehen (am besten zu sehen in den Gliedmaßen-Ableitungen), stellt die sich ändernde QRS-Morphologie jedes anderen Schlags, die mehrere Variationen der höchst typischen Überleitungsdefekt-Morphologie aufweist, mit 100-prozentiger Sicherheit fest, dass es sich bei dem Rhythmus um eine atriale Bigeminie mit verschiedenen Formen von Überleitungsfehlern handelt.

Für weitere Informationen und eine weitere Diskussion über diesen Fall besuchen Sie bitte: http://bit.ly/2xdQS11.