Abstract
Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) wird zunehmend als Ursache einer akuten Sinusitis beschrieben. Wir stellen einen Patienten mit akuter MRSA-Sinusitis vor, die durch eine rasche intrakranielle Ausbreitung, eine marginale Vancomycin-Empfindlichkeit (MHK = 2 mg/L), eine verzögerte Drainage des intrakraniellen Abszesses und die anschließende Entwicklung einer Rifampin-Resistenz kompliziert war. Angesichts des relativ hohen Risikos einer intrakraniellen Ausdehnung einer schweren akuten bakteriellen Sinusitis und der hohen Sterblichkeit im Zusammenhang mit invasiven MRSA-Infektionen empfehlen wir unter diesen Umständen eine frühzeitige chirurgische Drainage von intrakraniellen Abszessen. Wir halten dies für wichtig angesichts der begrenzten intrakraniellen Penetration der derzeit verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten für MRSA, insbesondere derjenigen mit einer minimalen Hemmkonzentration (MHK) von Vancomycin von ≥2 mg/L.
1. Einleitung
Unser Patient, ein zuvor gesunder 12-jähriger Mann, stellte sich mit akuter MRSA-Sinusitis und rascher intrakranieller Ausbreitung vor. Der klinische Fall wurde durch eine geringe Vancomycin-Empfindlichkeit (mg/L), eine verzögerte Drainage des intrakraniellen Abszesses und die Entwicklung einer Rifampin-Resistenz kompliziert. Dieser Fall veranschaulicht den gemeindeassoziierten MRSA als mögliche Ursache einer akuten Sinusitis, die zu einer intrakraniellen Ausbreitung führt, die Herausforderungen der antibiotischen Behandlung eines intrakraniellen MRSA-Abszesses und die Gefahren einer verzögerten Drainage eines intrakraniellen MRSA-Abszesses.
2. Fallvorstellung
Ein zuvor gesunder 12-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von intermittierender Migräne wurde mit akutem Auftreten eines veränderten mentalen Status und einer Gesichtsschwellung eingeliefert. Der Patient hatte bereits zwei Tage vor der Einlieferung Symptome wie Kopfschmerzen, „Magenverstimmung“, zunehmende Müdigkeit und leichtes Fieber. Am Tag der Einlieferung war der Patient kaum ansprechbar und wies eine deutliche Schwellung der linken Gesichtshälfte, gelblichen Ausfluss aus dem linken Auge und eine Vorwölbung an der Stirn auf. Eine CT-Untersuchung des Kopfes ohne Kontrastmittel, die in einer externen Gesundheitseinrichtung durchgeführt wurde, zeigte eine beidseitige orbitale Zellulitis, eine Pansinusitis und eine mögliche venöse Sinusthrombose, so dass er in ein Kinderkrankenhaus verlegt wurde.
Bei der Aufnahme ergab das vollständige Blutbild (CBC) eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 8400 Zellen/μL mit einer manuellen Differentialdiagnose von 8 % Bändern, 3 % Metamyelozyten, 74 % Neutrophilen und 9 % Lymphozyten, Hämoglobin (gm/dL)/Hämatokrit (%) von 8,2/24,3 und eine Thrombozytenzahl von /μL. Zusätzlich ergab ein Gerinnungstest eine verlängerte Prothrombinzeit (PT) und aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) von 19 Sekunden bzw. 42,3 Sekunden sowie erhöhte D-Dimere von 11,11 mg/L, was auf eine disseminierte intravasale Gerinnung bei diesem Patienten hindeutet. Eine MRT des Gehirns zeigte eine epidurale Flüssigkeitsansammlung in der oberen Mittellinie mit einer Größe von 8,6 cm anteroposterior × 3,1 cm transversal × 1,0 cm kraniokaudal, die dem dorsalen Aspekt des Sinus sagittalis superior folgte (Abbildungen 1(a) und 1(b)). Die Flüssigkeitsansammlung wies eine dünne Enhancementwand auf, und beidseits wurde ein diffuses, glattes durales Enhancement festgestellt. Darüber hinaus war ein winziger intrakranieller Luftherd posterior und superior der getrübten Stirnhöhlen vorhanden. Es wurde auch eine Pansinusitis mit beidseitiger orbitaler Zellulitis festgestellt. Eine MRA/MRV des Kopfes zeigte eine leichte Verengung des Sinus sagittalis anterior durch den angrenzenden epiduralen Abszess, aber keinen Verschluss des Sinus und keine Anzeichen einer Thrombose. Der Patient wurde intubiert und aufgrund seiner schweren Bewusstseinsstörung sediert. Die körperliche Untersuchung ergab eine Temperatur von 39,0 °C, eine diffuse Gesichtsschwellung, hervortretende Augenlider, gelben Ausfluss aus beiden Nasenlöchern und eine leicht hervortretende weiche Masse in der unteren Mittellinie der Stirn, die einem Pott’schen Pusteltumor entsprach. Es wurde eine Antibiose mit Cefotaxim, Vancomycin und Metronidazol eingeleitet.
(a)
(b)
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(b)
(a) MRT des Gehirns mit sagittalem T1-gewichtetes Bild nach Verabreichung von Kontrastmittel. Die Flüssigkeitsansammlung, die eine dünne verstärkende Wand aufweist, verläuft entlang des dorsalen Aspekts des Sinus sagittalis superior. (b) MRT des Gehirns mit koronaler T1-gewichteter Aufnahme nach Kontrastmittelgabe. Beidseitig ist eine diffuse, glatte durale Anreicherung zu erkennen.
Eine neurochirurgische Konsultation wurde für eine chirurgische Drainage des intrakraniellen Abszesses angefordert, aber ein operativer Eingriff wurde mit der Begründung abgelehnt, dass es sich um eine epidurale Ansammlung handle, die nicht zu einem Masseneffekt beitrage. Die neurochirurgischen Berater bezweifelten, dass es sich bei der Ansammlung um einen Abszess handelte, obwohl die Anamnese, die Symptomatik und die Bildgebung des Patienten stark darauf hindeuteten, dass es sich um eine akute bakterielle Sinusitis mit rascher Ausbreitung nach intrakranial, orbital und subkutan handelte.
Eine erste periphere Blutkultur war nach 14 Stunden Inkubation positiv und wurde als MRSA identifiziert. Angesichts der Schwierigkeit, Vancomycin in einen intrakraniellen Abszess einzuschleusen, wurden erhebliche Bedenken geäußert, da der MRSA eine MHK von 2 mg/L aufwies, was der oberen Grenze der Empfänglichkeit entspricht. Da der epidurale MRSA-Abszess zunächst nicht drainiert wurde, wurde Rifampin hinzugefügt. Es dauerte 4 Tage, bis ein Ziel-Vancomycin-Trogspiegel von 17 μg/ml erreicht war.
Der Patient blieb fiebrig, klinisch instabil und während der ersten drei Tage des Krankenhausaufenthalts intubiert. Eine erneute MRT-Untersuchung am dritten Tag des Krankenhausaufenthalts wurde vom Radiologen als leichte Größenzunahme des epiduralen Abszesses in der oberen Mittellinie interpretiert, aber ein chirurgischer Eingriff wurde von den neurochirurgischen Beratern erneut verschoben. Der klinische Zustand des Patienten verbesserte sich unter Antibiotika nicht, und ein MRT des Kopfes am sechsten Tag des Krankenhausaufenthalts zeigte eine Vergrößerung des epiduralen Hämatoms mit einem neuen Abszess entlang der äußeren Platte des linken Stirnbeins und eine kleine subdurale Flüssigkeitsansammlung entlang des vorderen linken Stirnlappens. Daraufhin wurde eine Kraniotomie mit Drainage des Abszesses durchgeführt, bei der eitrige Flüssigkeit gewonnen wurde, die in allen Kulturen MRSA enthielt, was die Persistenz des Organismus im intrakraniellen Abszess beweist. Am zehnten Krankenhaustag führten die HNO-Chirurgen eine beidseitige Oberkiefer-Antrostomie, eine beidseitige Ethmoidektomie, eine beidseitige Stirnhöhlendrainage und eine linke orbitale subperiostale Abszessdrainage durch. Die aus der Stirnhöhle geborgenen MRSA wiesen eine neue Resistenz gegen Rifampin auf, das daraufhin abgesetzt wurde. Am dreizehnten Krankenhaustag wurde eine rechtsseitige Thorakotomie durchgeführt, um ein Empyem zu drainieren, in dem MRSA wuchs. Nach vierwöchigem Krankenhausaufenthalt wurde der Patient mit Antibiotika nach Hause entlassen und hat sich seitdem vollständig erholt. Obwohl keine formale Bewertung des Immunsystems des Patienten durchgeführt wurde, wies er eine normale Globulinfraktion von 3 gm/dL auf, was darauf hindeutet, dass ein größerer Mangel an Antikörperproduktion unwahrscheinlich ist.
3. Diskussion
In den letzten zehn Jahren war der gemeindeassoziierte MRSA die Hauptursache für Haut- und Weichteilinfektionen in Nordamerika. Staphylococcus aureus ist seit langem als Erreger einer chronischen bakteriellen Sinusitis bekannt, aber MRSA als Ursache einer akuten Kiefer- und Keilbeinhöhlenentzündung wurde erst kürzlich erkannt. Unseres Wissens ist dies der erste Bericht über ein immunkompetentes Kind mit akuter MRSA-Sinusitis, die durch eine schnelle intrakranielle Ausbreitung kompliziert wurde. Es ist davon auszugehen, dass dieses Szenario in Zukunft häufiger auftreten wird, da das gemeldete Risiko einer intrakraniellen Ausdehnung bei Patienten, die mit der Diagnose einer Sinusitis ins Krankenhaus eingeliefert werden, zwischen 3,7 und 11 % liegt. Die Möglichkeit einer akuten MRSA-Sinusitis, die zu einer intrakraniellen Infektion führt, muss unbedingt erkannt werden, da das Risiko einer Morbidität und Mortalität, die entweder mit intrakraniellen Komplikationen einer akuten Sinusitis (5-10 %) oder mit invasiven MRSA-Infektionen (17-32 %) einhergeht, hoch ist. Da es unwahrscheinlich ist, dass die antibiotische Behandlung einer akuten Sinusitis mit intrakranieller Ausdehnung zunächst gegen MRSA gerichtet ist, kann das Mortalitätsrisiko bei einer MRSA-Sinusitis mit intrakranieller Ausdehnung noch höher sein. Dieses Szenario unterstreicht auch, wie wichtig es ist, eine mikrobiologische Diagnose zu stellen, da sonst die Gefahr besteht, dass eine angemessene Antibiotikabehandlung verzögert wird.
Dieser Fall veranschaulicht außerdem, wie wichtig eine rechtzeitige Drainage eines intrakraniellen MRSA-Abszesses ist. Es wurde festgestellt, dass MRSA-Subperiostabszesse bei Orbitalinfektionen immer häufiger auftreten und mit einem aggressiveren Krankheitsverlauf als bei anderen Organismen einhergehen, was zu Empfehlungen für eine empirische Antibiotikabehandlung mit einer sehr niedrigen Schwelle für einen chirurgischen Eingriff führte. Angesichts der begrenzten ZNS-Penetration von Vancomycin (7-14 % der Serumkonzentration) ist es sinnvoll, ähnliche Empfehlungen für eine rechtzeitige chirurgische Behandlung bei MRSA-Sinusitis mit intrakranieller Ausdehnung anzuwenden. Die begrenzte Vancomycin-Penetration in Abszesse beeinträchtigt zusätzlich die antimikrobielle Wirksamkeit. Diese Herausforderungen sind besonders entmutigend angesichts von MRSA mit einer marginalen Vancomycin-MHK von 2 mg/L, die in einer Vielzahl von klinischen Situationen häufig mit Antibiotikaversagen in Verbindung gebracht wurde. Bei unserem Patienten konnte eine sechstägige Vancomycin-Therapie den Abszess weder sterilisieren noch seine Ausbreitung verhindern, was die Bedeutung eines rechtzeitigen chirurgischen Debridements unterstreicht. Gallagher et al. kamen zu dem Schluss, dass die optimale Behandlung von eitrigen intrakraniellen Komplikationen der Sinusitis ein Debridement der Nasennebenhöhlen in Kombination mit einer neurochirurgischen Drainage des intrakraniellen Herdes und intravenösen Antibiotika ist.
Eine verzögerte chirurgische Intervention wurde auch mit steigenden MHK-Werten für Vancomycin in Verbindung gebracht, was zur Entwicklung von Resistenzen (VISA) und Heteroresistenzen (hVISA) führte. Obwohl die MHK von Vancomycin bei diesem Patienten nicht anstieg, entwickelte sein MRSA eine Rifampin-Resistenz, während er Vancomycin und Rifampin erhielt. Dies ist wahrscheinlich auf eine unzureichende antimikrobielle Aktivität von Vancomycin in eitrigen Flüssigkeitsansammlungen zurückzuführen, die mit einem verzögerten chirurgischen Debridement und der geringen Vancomycin-MHK für diesen MRSA zusammenhängt.