Einer der größten Krankenversicherungspläne in Kalifornien hat sich hervorgetan, und das nicht auf eine gute Art und Weise.
Das staatliche Department of Managed Health Care hat Anthem Blue Cross von Januar 2014 bis Anfang November 2019 mit 9,6 Millionen Dollar an Bußgeldern belegt, so eine Analyse von Daten der Behörde durch California Healthline. Das sind etwa 44 % der 21,7 Millionen Dollar an Strafen, die die Behörde in diesem Zeitraum gegen Krankenversicherungen mit vollem Leistungsumfang verhängt hat.
Und doch deckte Anthem nur 10 bis 13 % der Kalifornier mit von der Behörde regulierten Plänen ab. Im Jahresdurchschnitt waren in dem untersuchten Zeitraum 3,8 Millionen Kalifornier in dem Plan eingeschrieben.
Im Vergleich dazu deckte Kaiser Permanente in diesem Zeitraum fast ein Drittel der Kalifornier in vom Ministerium regulierten Plänen ab, erhielt aber 11 % der Strafen. (Kaiser Health News, das California Healthline produziert, ist nicht mit Kaiser Permanente verbunden.)
„Ein Grund dafür, dass Blue Cross mehr Maßnahmen ergriffen hat, ist das historische Versagen des Plans, Beschwerden und Einsprüche von Versicherten ordnungsgemäß zu identifizieren und zu bearbeiten“, sagte die Sprecherin der Behörde, Rachel Arrezola, per E-Mail.
Anthem sagte, dass es alle Beschwerden von Versicherten ernst nimmt.
„Anthem hat erhebliche Änderungen in seinem Beschwerde- und Berufungsverfahren vorgenommen und in Systemverbesserungen investiert, um sicherzustellen, dass wir die Gesundheitsversorgung für die Verbraucher vereinfachen“, sagte Sprecher Michael Bowman per E-Mail.
Die Bußgelder gegen Anthem stehen im Zusammenhang mit vielen der 553 Durchsetzungsmaßnahmen, die die Behörde gegen den Gesundheitsplan wegen Verstößen wie zu lange dauernder Beantwortung von Beschwerden von Versicherten, unangemessener Ablehnung von Ansprüchen und Nichtübernahme der Kosten für Behandlungen außerhalb des Netzes, die eigentlich hätten übernommen werden müssen, eingeleitet hat.
Die Sanktionen gegen Anthem machen mehr als ein Drittel der insgesamt 1.432 Durchsetzungsmaßnahmen der Behörde aus. Sie können Vergleichsvereinbarungen umfassen, die von den Plänen verlangen, schlechte Praktiken zu ändern, Unterlassungsanordnungen, Gerichtsurteile und Zivilklagen.
„Der Hauptzweck einer Durchsetzungsmaßnahme ist es, das Verhalten des Gesundheitsplans zu ändern, um das Gesetz einzuhalten“, sagte Arrezola.
Die Daten der Durchsetzungsmaßnahmen stimmen nicht immer mit dem Zeitpunkt der Verstöße überein. Die Abteilung kann Jahre brauchen, um einige Durchsetzungsmaßnahmen zu bearbeiten, und bearbeitet auch einige in Stapeln, so dass Vergleiche von Jahr zu Jahr irreführend sind.
Im Jahr 2017 erließ die Abteilung eine Geldstrafe in Höhe von 5 Millionen US-Dollar an Anthem, weil es wiederholt versäumt hatte, Verbraucherbeschwerden rechtzeitig zu lösen. Nach langwierigen Verhandlungen einigten sich die Behörde und der Gesundheitsplan im Juni auf eine Geldstrafe in Höhe von 2,8 Mio. USD sowie eine Vereinbarung, dass Anthem 8,4 Mio. USD in Verbesserungen investieren würde.
Das Department of Managed Health Care, das die Gesundheitspläne überwacht, die rund 26 Millionen Kalifornier abdecken, ist die größte Krankenversicherungsaufsichtsbehörde des Bundesstaates. Seit dem Jahr 2000, als die Behörde gegründet wurde, hat sie 73 Millionen Dollar an Bußgeldern gegen zugelassene Krankenversicherungen verhängt.
Anthony Wright, Exekutivdirektor der Interessengruppe Health Access California, sagte, Bußgelder seien ein wichtiges Mittel, um die Verbraucher zu schützen, aber er hat sich für noch höhere Strafen eingesetzt.
„Wir wollen nicht, dass diese Übertretungen die Kosten für die Geschäftstätigkeit sind, wenn sie nicht die Standards und den Verbraucherschutz erfüllen, die wir von ihnen erwarten“, sagte er.
Wright sagte, es sei wichtig, dass die Verbraucher die Durchsetzungsunterlagen der Krankenversicherungen prüfen, bevor sie sich einschreiben, die auf der Website des Ministeriums abgerufen werden können.
Aber Wright räumte ein, dass viele Menschen keine Wahl haben, was die Aufsichtsfunktion des Ministeriums noch wichtiger macht.
„Das Wichtigste sind die Bußgelder und die Abhilfemaßnahmen“, sagte Wright, „um sicherzustellen, dass diese Praktiken aufhören.“
Diese Geschichte wurde von KHN produziert, das California Healthline herausgibt, einen redaktionell unabhängigen Dienst der California Health Care Foundation.