Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom (APS) können ambulant untersucht werden. Eine stationäre Untersuchung ist erforderlich, wenn der Patient ein signifikantes klinisches Ereignis aufweist. Patienten mit katastrophalem APS (CAPS) erfordern eine intensive Beobachtung und Behandlung, häufig auf einer Intensivstation.
Im Allgemeinen müssen die Behandlungsschemata für APS entsprechend dem aktuellen klinischen Zustand des Patienten und der Vorgeschichte der thrombotischen Ereignisse individuell angepasst werden. Asymptomatische Personen, bei denen die Bluttests positiv sind, bedürfen keiner spezifischen Behandlung.
Prophylaktische Therapie
Schließen Sie andere Risikofaktoren aus, wie orale Kontrazeptiva, Rauchen, Bluthochdruck oder Hyperlipidämie. Eine Prophylaxe ist bei chirurgischen Eingriffen oder Krankenhausaufenthalten erforderlich, ebenso wie die Behandlung einer begleitenden Autoimmunerkrankung.
Aspirin in niedriger Dosierung ist in diesem Zusammenhang weit verbreitet; die Wirksamkeit von Aspirin in niedriger Dosierung als Primärprävention für APS ist jedoch nicht bewiesen. Clopidogrel hat sich anekdotisch als hilfreich bei Personen mit APS erwiesen und kann bei Patienten, die allergisch auf Aspirin reagieren, nützlich sein.
Bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) sollte Hydroxychloroquin in Betracht gezogen werden, das intrinsische antithrombotische Eigenschaften haben kann.
Die Verwendung von Statinen in Betracht ziehen, insbesondere bei Patienten mit Hyperlipidämie.
Behandlung von Thrombosen
Eine vollständige Antikoagulation mit intravenösem oder subkutanem Heparin und anschließender Warfarintherapie durchführen. Auf der Grundlage der neuesten Erkenntnisse liegt ein vernünftiger Zielwert für die internationale normalisierte Ratio (INR) bei venösen Thrombosen bei 2,0-3,0 und bei arteriellen Thrombosen bei 3,0. Bei Patienten mit wiederkehrenden thrombotischen Ereignissen kann ein INR-Wert von 3,0-4,0 erforderlich sein. Bei schweren oder refraktären Fällen kann eine Kombination aus Warfarin und Aspirin eingesetzt werden. Die Behandlung signifikanter thrombotischer Ereignisse bei Patienten mit APS ist in der Regel lebenslang.
Direkte orale Antikoagulanzien (d. h. direkte Thrombininhibitoren und Faktor-Xa-Inhibitoren wie Rivaroxaban) wurden bei Patienten eingesetzt, die Warfarin nicht vertragen/allergisch sind oder eine schlechte Kontrolle der Gerinnungshemmung aufweisen. Studien mit diesen Wirkstoffen bei APS-Patienten haben sich jedoch weitgehend als enttäuschend erwiesen.
In der Rivaroxaban for Antiphospholipid Syndrome (RAPS)-Studie – einer kontrollierten, offenen Phase-II/III-Studie zur Nichtunterlegenheit bei 116 APS-Patienten – war die prozentuale Veränderung des endogenen Thrombinpotenzials nach 42 Tagen für Rivaroxaban der von Warfarin unterlegen. Da jedoch während der 210-tägigen Nachbeobachtungszeit in keiner der beiden Gruppen thromboembolische Ereignisse auftraten, kamen die Prüfärzte zu dem Schluss, dass Rivaroxaban eine wirksame und sichere Alternative für Patienten mit APS und früheren venösen Thromboembolien (VTE) sein könnte.
In einer Kohortenstudie mit 176 APS-Patienten, die im Median 51 Monate lang beobachtet wurden, wurde ein erhöhtes Risiko für rezidivierende thromboembolische Ereignisse und rezidivierende VTE allein bei Patienten festgestellt, die direkte orale Antikoagulanzien erhielten, im Vergleich zu Patienten, die Warfarin erhielten. Es wurden keine Unterschiede zwischen Rivaroxaban und Apixaban oder zwischen einfach-, doppelt- und dreifach-positivem APS festgestellt.
Die Phase-III-Studie Rivaroxaban bei thrombotischem Antiphospholipid-Syndrom (TRAPS), die bei Hochrisiko-APS-Patienten mit Dreifach-Positivität für Lupus-Antikoagulanzien, Anti-Kardiolipin- und Anti-β2-Glykoprotein-I-Antikörper desselben Isotyps durchgeführt wurde, wurde nach der Aufnahme von 120 Patienten wegen einer überhöhten Rate an arteriellen thromboembolischen Ereignissen bei Patienten, die Rivaroxaban erhielten, vorzeitig abgebrochen: 12 % (4 ischämische Schlaganfälle und 3 Myokardinfarkte) gegenüber 0 % bei Patienten unter Warfarin, nach 569 Tagen Nachbeobachtung.
Im Mai 2019 hat die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) einen Leitfaden herausgegeben, in dem sie von der Verwendung direkt wirkender oraler Antikoagulanzien (einschließlich Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban und Dabigatranetexilat) bei Patienten mit Thrombose in der Vorgeschichte, bei denen APS diagnostiziert wurde, abrät, insbesondere bei Patienten, die dreifach positiv sind. Dies stellt jedoch eine Herausforderung für Kliniker dar, da die aktuellen Leitlinien direkte orale Antikoagulanzien zur Behandlung von VTE empfehlen. Ein Teil der Patienten mit einer ersten unprovozierten VTE hat Antiphospholipid-Antikörper, und einige von ihnen haben APS. Wenn sich ein Patient mit einer unprovozierten VTE vorstellt, ist es jedoch unmöglich zu wissen, ob ein APS vorliegt, da die Diagnose eines APS zwei oder mehr Tests im Abstand von mindestens 12 Wochen erfordert.
Rituximab kann bei rezidivierenden Thrombosen trotz angemessener Antikoagulation in Betracht gezogen werden. Eine nicht-randomisierte prospektive Studie zeigte, dass Rituximab bei nicht-kriteriellen aPL-Manifestationen (d. h. Thrombozytopenie und Hautgeschwüre) wirksam ist.
Geburtshilfliche Erwägungen
Leitlinien des American College of Obstetricians and Gynecologists (die in erster Linie auf Konsens und Expertenmeinungen beruhen) empfehlen, dass Frauen mit APS, bei denen in früheren Schwangerschaften eine Thrombose aufgetreten ist, während der Schwangerschaft und für 6 Wochen nach der Geburt eine prophylaktische Antikoagulation erhalten. Für Frauen mit APS, die keine Thrombose in der Vorgeschichte haben, schlagen die Leitlinien vor, dass eine klinische Überwachung oder eine prophylaktische Heparineinnahme antepartal zusammen mit einer 6-wöchigen postpartalen Antikoagulation gerechtfertigt sein kann.
Die Prophylaxe während der Schwangerschaft wird mit subkutanem Heparin (vorzugsweise niedermolekulares Heparin) und niedrig dosiertem Aspirin durchgeführt. Die Therapie wird zum Zeitpunkt der Entbindung ausgesetzt und nach der Entbindung wieder aufgenommen und für 6-12 Wochen fortgesetzt, bei Patientinnen mit einer Thrombose in der Vorgeschichte auch langfristig.
Die Europäische Rheumaliga (EULAR) hat Empfehlungen für die Gesundheit von Frauen und den Umgang mit Familienplanung, künstlicher Befruchtung, Schwangerschaft und Menopause bei Patienten mit SLE und/oder APS veröffentlicht. Die EULAR empfiehlt auch prophylaktisches Heparin und niedrig dosiertes Aspirin während der Schwangerschaft für Patienten mit APS.
Warfarin ist in der Schwangerschaft kontraindiziert. Stillende Frauen können Heparin und Warfarin verwenden.
Kortikosteroide haben sich bei Personen mit primärem APS nicht als wirksam erwiesen, und es hat sich gezeigt, dass sie die mütterliche Morbidität und die fetale Frühgeburtlichkeitsrate erhöhen.
Bei 20 bis 30 % der APS-Schwangerschaften kann die derzeitige Behandlung Komplikationen leider nicht verhindern. Retrospektive klinische Studien deuten darauf hin, dass eine Behandlung mit Hydroxychloroquin dazu beitragen kann, Schwangerschaftskomplikationen bei Frauen mit APL und APS zu verhindern, und diese Strategie wird derzeit in einer randomisierten, kontrollierten, multizentrischen Studie untersucht.
Siehe auch Antiphospholipid-Syndrom und Schwangerschaft.
Katastrophales Antiphospholipid-Syndrom
Patienten mit CAPS sind im Allgemeinen sehr krank, oft mit aktivem SLE. Die Erkrankung ist zu selten, um sie in klinischen Studien zu untersuchen, aber es wurde über eine Verbesserung der Sterblichkeit durch eine Dreifachtherapie berichtet, die aus Antikoagulation, Kortikosteroiden und Plasmaaustausch und/oder intravenösem Immunglobulin besteht. Darüber hinaus sollte auf Begleiterkrankungen (z. B. Infektionen, SLE) geachtet werden. Cyclophosphamid wurde in Fällen eingesetzt, die mit SLE assoziiert waren, obwohl seine Anwendung im ersten Trimester der Schwangerschaft das Risiko eines fötalen Verlustes erhöht. In refraktären oder rezidivierenden Fällen wurden Rituximab und Eculizumab eingesetzt.