In diesem Bericht geben die orthopädischen Chirurgen der San Antonio Orthopaedic Group in San Antonio, Texas, einen Überblick über die neuesten Forschungsergebnisse zu Rissen der Subscapularissehne. Sie liefern Hintergrundinformationen zu Anatomie, Ätiologie (Ursachen), Diagnose und Behandlung dieser Erkrankung. Dabei werden sowohl die konservative (nichtoperative) Behandlung als auch die chirurgische Behandlung berücksichtigt.
Der Musculus subscapularis ist einer der vier Muskeln und Sehnen, die die Schulter umgeben, die so genannte Rotatorenmanschette. Bei Rissen der Rotatorenmanschette (RCT) sind in der Regel die Infraspinatus- oder Supraspinatus-Sehnen betroffen. Chirurgen stellen jedoch immer häufiger Risse des Subscapularis bei aktiven Senioren fest.
Der Subscapularis-Muskel dreht die Schulter nach innen (Innenrotation). Er stabilisiert die Schulter und trägt dazu bei, eine anteriore (nach vorne gerichtete) Luxation zu verhindern. Neuere Studien haben gezeigt, wie der M. subscapularis zusammen mit dem M. infraspinatus für eine reibungslose Arthrokinetik (Gelenkbewegung) sorgt.
Die erste EMG-Studie über die dynamische Muskelfunktion des M. subscapularis wurde veröffentlicht. Es scheint, dass der Subscapularis nicht nur als Innenrotator fungiert, sondern auch dazu beiträgt, den Arm abduzieren zu können (ihn vom Körper weg zu bewegen). Bei dieser Bewegung sowie bei der Innenrotation fungiert er als Schulterstabilisator.
Mit den heutigen neuen Technologien haben die Wissenschaftler auch ein Konzept entdeckt, das als Sehnenfußabdruck bezeichnet wird. Dieser bezieht sich auf die Form der Sehne, wenn sie am Knochen ansetzt oder mit ihm verbunden ist. Form, Breite und Größe der Subscapularissehne sind jetzt kartiert worden.
Der Subscapularis-Fußabdruck hat die Form des Umrisses des Staates Nevada. Er ist trapezförmig mit einem breiteren Bereich an der Spitze. Zu wissen, wo sich der Riss innerhalb des Fußabdrucks befindet, hilft bei der Ausrichtung der Behandlung.
Obwohl Subscapularis-Risse allein auftreten können, entwickeln sie sich in der Regel, wenn andere Sehnen der Rotatorenmanschette beschädigt sind. Verletzungen durch Traumata und degenerative Prozesse sind zwei der häufigsten Ursachen für Subscapularis-Risse. Ein Trauma führt mit größerer Wahrscheinlichkeit zu einem isolierten Subscapularis-Riss. Jüngere Patienten und vor allem Männer sind anfällig für diese Art von Subscapularis-Verletzungen.
Degenerative Prozesse treten häufiger bei älteren Erwachsenen auf. Beispielsweise ist eine Belastung des Fußabdrucks (Insertionsstelle des Subscapularis) durch den Ausfall anderer Sehnen der Rotatorenmanschette mit zunehmendem Alter wahrscheinlicher.
Im Zusammenhang mit altersbedingten degenerativen Erkrankungen der Subscapularis-Sehne wurde der so genannte „roller wringer effect“ beschrieben. Dies bezieht sich auf den Effekt des Impingements (Einklemmung), der einen Riss der unterseitigen Fasern verursachen kann. Dieser Zustand wird als traumatischer Faserriss an der Unterseite (TUFF) bezeichnet. Wenn der Subscapularis unter dem Processus coracoideus durchläuft, wird er gequetscht oder eingeklemmt.
Der Processus coracoideus ist eine kleine fingerähnliche Struktur am oberen äußeren Teil des Schulterblatts (Scapula). Er zeigt schräg nach vorne und stabilisiert zusammen mit dem Acromion (gebogener Knochen über dem Schulterdach) das Schultergelenk. Aufgrund der Form des Processus coracoideus und der Art und Weise, wie der Subscapularis unter ihm hindurchgeht, kann die Sehne wie ein nasses Handtuch aufgerollt und ausgewrungen werden. Das ist der sogenannte „Rollwring-Effekt“.
Um eine genaue Diagnose zu stellen, muss der Chirurg die Schulter sorgfältig untersuchen. Schmerzmuster und Bewegungseinschränkungen helfen bei der Diagnosestellung. Es werden neue klinische Tests entwickelt und getestet. Die alten Tests (Abheben, Napoleon, Bauchpresse) sind nicht so genau, wie wir früher dachten. Tatsächlich sind diese Tests bei kleinen oder partiellen Rissen des Subscapularis sehr ungenau.
Das Belly-off-Zeichen ist für alle Größen von Subscapularis-Rissen sehr empfindlich. Bei nach innen gedrehtem Arm und mit der Hand auf dem Bauch liegend, versucht der Patient, die Hand vom Bauch wegzuheben, während der Untersucher der Bewegung widersteht. Die Unfähigkeit, die Hand vom Bauch abzuheben, ist ein Zeichen dafür, dass der Subscapularis nicht richtig funktioniert. Der Test erfordert jedoch, dass der Patient die Außenrotatormuskeln einsetzt. Wenn diese bei einer massiven Rotatorenmanschette gerissen sind, kann der Test nicht angewendet werden.
Ein neuer Test, der so genannte Bear-Hug-Test, könnte die Lösung sein. Bei diesem Test legt der Patient die Hand der betroffenen Schulter auf seine gegenüberliegende Schulter. Die Finger sind gerade und zeigen nach hinten. Der Unterarm und der Ellbogen werden angehoben (die Ellbogenspitze zeigt nach vorne).
Der Untersucher versucht, die Hand des Patienten nach oben und von der Schulter wegzuziehen. Der Patient versucht, die Hand auf der Schulter zu halten. Bei einem normalen, starken Scapularis sollte der Patient in der Lage sein, die Hand unten zu halten. Bei einem Riss des Subscapularis kann der Untersucher die Hand des Patienten leicht von der Schulter heben. Im Vergleich zu anderen Tests für Subscapularis-Risse ist die Bärenumarmung am genauesten. Es sind jedoch weitere Studien erforderlich, um die Anwendung dieses Tests bei Teil- und Vollrissen zu bestätigen.
In der Zwischenzeit wurden Forschungsanstrengungen unternommen, um die präoperative Bildgebung als Diagnoseinstrument zu untersuchen. CT-Scans und MRTs haben sich bei der Erkennung von Subscapularis-Rissen als nicht sehr erfolgreich erwiesen. Die arthroskopische Untersuchung ist nach wie vor der empfindlichste und zuverlässigste Test. Sie ist zwar invasiver, insbesondere bei Patienten, die keinen Riss der Rotatorenmanschette haben. Aber sie ist der erste Schritt bei der Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen. Wenn also die Anamnese und die klinische Untersuchung des Patienten auf einen Subscapularis-Riss hindeuten, ist eine arthroskopische Untersuchung ratsam.
Wenn die Diagnose bestätigt ist, dass ein Subscapularis-Riss vorliegt, muss die Entscheidung über die wirksamste Behandlung getroffen werden. Eine konservative (nichtoperative) Behandlung ist möglich, aber nur bei wenigen, ausgewählten Patienten. In der Regel wollen diese Patienten entweder nicht operiert werden oder sind medizinisch zu instabil, um sich einer Operation zu unterziehen.
Die meisten Menschen mit einem Riss der Subscapularissehne müssen operiert werden, um ein gutes Ergebnis zu erzielen. Der Eingriff kann über einen offenen Schnitt oder arthroskopisch über mehrere Portale (kleine Einstichlöcher) erfolgen.
Der Chirurg kann feststellen, dass der Riss nicht zu reparieren ist. In der Regel wird die Sehne jedoch wieder angenäht. Der natürliche Fußabdruck wird so weit wie möglich wiederhergestellt. Mit dem arthroskopischen Ansatz kann der Chirurg nach Rissen an der Unterseite der Sehne suchen (traumatic undersurface fiber failure oder TUFF). Ohne diese arthroskopische Untersuchung würden viele Unterflächenrisse übersehen werden.
Spezifische Typen und der Einsatz von Arthroskopen sowie die Lage der Portale werden ausführlich beschrieben und diskutiert. Die Autoren stellen sowohl Strichzeichnungen als auch arthroskopische Fotos zur Verfügung, um dem Chirurgen das Verständnis für die arthroskopische Behandlung dieser Erkrankung zu erleichtern. Spezifische chirurgische Techniken (z. B. Vorbereitung des Knochenbetts, Platzierung der Anker, Nahtdurchführung, Knotenbindung) werden Schritt für Schritt beschrieben.
Nach der Operation folgt ein Rehabilitationsprogramm mit korrekter Lagerung des Arms und eingeschränkter Außenrotation in den ersten sechs Wochen. Sobald die Schlinge nicht mehr benötigt wird, sind aktive Bewegungen und begrenzte Dehnungen erlaubt. Ein Physiotherapeut führt den Patienten durch den Reha-Prozess und geht zum richtigen Zeitpunkt zu einem Kräftigungs- und aggressiven Dehnungsprogramm über.
Stephen S. Burkhart und Eloy Ochoa, Jr. Subscapularis-Sehnenrisse: Diagnosis and Treatment Strategies. In Current Orthopaedic Practice. September/Oktober 2008. Vol. 19. No. 5. Pp. 542-547.