Eine weitere mögliche Ursache für das Scheitern der Behandlung ist die Toleranz gegenüber Diuretika. Eine kurzfristige Toleranz sollte in Betracht gezogen werden, wenn nach der Einnahme der ersten Dosis eines Diuretikums ein Nachlassen des Ansprechens auf die Behandlung festzustellen ist. Man geht davon aus, dass die kurzfristige Toleranz durch eine Erschöpfung des intravaskulären Volumens verursacht wird, wobei eine kompensatorische Reaktion zum Schutz vor weiterem Flüssigkeitsverlust erfolgt. Eine Langzeittoleranz kann bei Patienten auftreten, die über einen langen Zeitraum mit Schleifendiuretika behandelt werden. Das Problem hängt mit einem Mechanismus zusammen, bei dem die distalen Nephronsegmente eine Hypertrophie erfahren und nach längerer Exposition gegenüber gelösten Stoffen mehr Natrium resorbieren, wodurch die Gesamtdiurese verringert wird.11 Eine Erhöhung der Dosierung von Schleifendiuretika bei Patienten mit langfristiger Diuretikatoleranz führt wahrscheinlich nicht zu einer Verbesserung der Diurese, während die Zugabe eines Thiaziddiuretikums, das an einer anderen Stelle wirkt, zu einer synergistischen und schnellen diuretischen Reaktion führt. Der Zusatz von Acetazolamid (Diamox), das auf den proximalen Tubulus wirkt, kann ebenfalls wirksam sein, wenn das Ansprechen auf andere Diuretika nachlässt.12

KONGESTIVE HERZSCHWÄCHE

Bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer kongestiver Herzinsuffizienz führt die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems zu einer Vasokonstriktion in den afferenten und efferenten Nierenarteriolen. Zu den neurohumoralen Reaktionen gehören die Freisetzung von Aldosteron aus den Nebennieren, eine erhöhte Sympathikusaktivität, die eine erhöhte Natriumrückresorption in den proximalen Tubuli bewirkt, und die Sekretion von antidiuretischem Hormon, das eine erhöhte Wasserrückresorption in den Sammelkanälen bewirkt und zu einer Hyponatriämie führt.13

Ziele der Behandlung sind u. a. die Linderung der Symptome, die Verbesserung der Lebensqualität, die Verzögerung des Fortschreitens der Krankheit und die Verringerung der Sterblichkeit.14 Trotz ihres weit verbreiteten Einsatzes konnte nicht nachgewiesen werden, dass Diuretika die Überlebensrate von Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz verbessern; eine Ausnahme bildet Spironolacton, das in einer Studie15 die Morbiditäts- und Sterblichkeitsrate von Patienten mit Herzinsuffizienz der New York Heart Association Klasse III und IV verringerte. Diuretika wurden in allen anderen großen Studien zur Überlebenshilfe bei Herzinsuffizienz16 in Kombination mit anderen Wirkstoffen eingesetzt und bieten eine bessere Symptomlinderung. Bevor sie eine Erhöhung der Harnausscheidung bewirken, senken intravenös verabreichte Schleifendiuretika den pulmonalen kapillaren Keildruck und erhöhen die venöse Kapazität innerhalb weniger Minuten nach der Verabreichung.17 Schleifendiuretika sind als Einzelmittel bei der Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Herzinsuffizienz wirksam. Die meisten Patienten mit Herzinsuffizienz haben einen gewissen Grad an Nierenbeeinträchtigung aufgrund einer intrinsischen Erkrankung, einer prärenalen Azotämie oder einer altersbedingten Abnahme der Nierenfunktion. Um die Konkurrenz körpereigener organischer Ionen an den tubulären Bindungsstellen zu überwinden, müssen Schleifendiuretika bei Patienten mit Herzinsuffizienz in der Regel in höherer Dosierung verabreicht werden.

ZIRRHOSE

Die meisten Grundsätze der Anwendung von Diuretika und der Natriumrestriktion gelten auch für die Behandlung von Aszites und Ödemen im Zusammenhang mit einer Zirrhose. Aszites ist eine häufige Komplikation der Zirrhose und geht mit einer schlechteren Prognose einher.18 Sein Schweregrad wird in der Regel auf einer Skala von 1 bis 3 eingestuft: Grad 1 oder leichter Aszites ist nur durch eine Ultraschalluntersuchung nachweisbar; Grad 2 Aszites zeigt sich durch eine mäßige symmetrische Distension des Abdomens; und Grad 3 oder grober Aszites ist durch eine ausgeprägte abdominelle Distension gekennzeichnet. Zur Feststellung der Ursache sollte eine Aszitesflüssigkeitsprobe entnommen werden. Eine Einschränkung der Natrium- und Wasserzufuhr wird fast durchgängig empfohlen.

Aszites der Grade 2 und 3, der bei Patienten mit Zirrhose auftritt, erfordert in der Regel die Gabe von Spironolacton, um den Hyperaldosteronismus zu bekämpfen18; eine typische Dosierung von 100 bis 200 mg einmal täglich mit der Nahrung ist im Allgemeinen wirksam. Das Ansprechen sollte durch tägliche Gewichtsmessung überwacht werden. Der Gewichtsverlust sollte bei Patienten ohne periphere Ödeme auf 0,5 kg pro Tag und bei Patienten mit Ödemen auf 1,0 kg pro Tag begrenzt werden. Wenn keine Reaktion auf die Behandlung mit 100 mg Spironolacton pro Tag erfolgt, kann ein niedrig dosiertes Schleifendiuretikum hinzugefügt werden. Bei einer zu aggressiven Diuretikatherapie kann es zum Auftreten eines hepatorenalen Syndroms kommen. Zu den Nebenwirkungen von Spironolacton gehören Hyperkaliämie, metabolische Azidose und Gynäkomastie; diese Wirkungen sprechen in der Regel auf eine Verringerung der Dosis oder das Absetzen des Medikaments an.

Die Parazentese ist die Behandlung der Wahl bei Patienten mit Aszites Grad 3 und sollte durch eine Natriumrestriktion und eine Diuretikatherapie ergänzt werden.18 Eine großvolumige Parazentese in einem einzigen Eingriff wird empfohlen, selbst wenn das Volumen der entnommenen Flüssigkeit 5 l übersteigt.19 Auf die Parazentese sollte ein Flüssigkeitsersatz und eine Volumenerweiterung folgen, um Nierenkomplikationen zu vermeiden.20 Die Volumenerweiterung sollte einen synthetischen Plasmaersatz oder Albumin enthalten, insbesondere wenn mehr als 5 Liter Flüssigkeit entfernt werden.21 Bei Patienten mit refraktärem Aszites kann die Verwendung eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) in Betracht gezogen werden. In einer randomisierten Studie22 war der TIPS der großvolumigen Parazentese bei der Linderung des Aszites und der Verlängerung der Überlebenszeit überlegen (58 versus 32 Prozent der Patienten waren nach zwei Jahren noch am Leben). Viele Patienten mit Aszites und Zirrhose werden schließlich zu Kandidaten für eine Lebertransplantation. In einer anderen randomisierten Studie23 , in der TIPS mit Parazentese und Albumin verglichen wurde, führte die Substitution zu einer höheren Überlebensrate nach zwei Jahren ohne Transplantation (59 gegenüber 29 Prozent).

NEPHROTISCHES SYNDROM

Das nephrotische Syndrom ist eine weniger häufige Ursache für Ödeme und ist durch eine ausgeprägte Proteinurie, Hypoalbuminämie, Hyperlipidämie und Ödeme gekennzeichnet. Es ist umstritten, ob das Ödem auf einen verminderten onkotischen Druck oder auf eine Überfüllung mit Natrium zurückzuführen ist, die zu einer Wasserretention führt; die meisten Forscher vertreten inzwischen die Theorie der Überfüllung.24 Die Behandlung umfasst eine Natriumrestriktion und eine Kombination aus Schleifendiuretika, Antialdosteronpräparaten25 und anderen Medikamenten zur Behandlung des zugrunde liegenden Krankheitsprozesses.

CHRONISCHE VENÖSINSUFFIZIENZ

Veneninsuffizienz ist eine häufige Ursache für Ödeme der unteren Extremitäten. Bei neu auftretenden Ödemen – insbesondere wenn sie einseitig sind – muss eine tiefe Venenthrombose ausgeschlossen werden. Zu den Komplikationen eines lang anhaltenden Ödems der unteren Extremitäten gehören Stauungsdermatitis, Ulzeration und Zellulitis. Diuretika haben einen begrenzten Nutzen. Das Hochlagern der betroffenen Extremität über die Höhe des Herzens und das Tragen von Stützstrümpfen können den venösen Blutdruck senken und Ödeme reduzieren26. Außerdem wurde festgestellt, dass Stützstrümpfe das Auftreten von Ödemen und TVT auf Langstreckenflügen (d. h, länger als sieben Stunden).27

MEDIKAMENTIERTES ÖDEM

Viele Medikamente wurden mit dem Auftreten von Pedalödemen in Verbindung gebracht, insbesondere Vasodilatatoren, Östrogene, NSAIDs und Kalziumkanalblocker. Dihydropyridine verursachen mit größerer Wahrscheinlichkeit ein Fußödem als andere Kalziumkanalblocker. Das Ödem scheint dosisabhängig zu sein und nimmt mit der Zeit zu.28 Da das medikamenteninduzierte Ödem durch kapillaren Bluthochdruck verursacht wird, sind Diuretika keine wirksame Behandlung. Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker scheinen jedoch wirksam zu sein.29,30

LYMPHÄDEM

Lymphödem ist der allgemeine Begriff für eine Gruppe von pathologischen Zuständen, die durch eine übermäßige regionale interstitielle Ansammlung von proteinreicher Flüssigkeit gekennzeichnet sind.31 Lymphödeme können primär oder sekundär sein; weltweit sind sekundäre Lymphödeme, die durch Filariose verursacht werden, viel häufiger und betreffen 90 Millionen Menschen weltweit.31 In den Vereinigten Staaten ist das Lymphödem nach einer Axillarknotendissektion die häufigste Form,32 von der bis zu 80 Prozent der Patientinnen nach der Operation betroffen sind.31 Mit dem Aufkommen der brusterhaltenden Chirurgie und der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie besteht die Hoffnung, dass die Erkrankung seltener auftritt.

Es kann schwierig sein, ein Lymphödem von anderen Ödemformen zu unterscheiden, insbesondere zu Beginn seines Verlaufs. Das Stemmer-Zeichen, die Unfähigkeit, die ödematöse Haut auf der dorsalen Oberfläche der Zehen zu spannen, deutet auf ein Lymphödem hin. Weitere Befunde sind Schwellungen des Fußrückens mit einem „abgewinkelten“ Aussehen der Zehen. Zur Bestätigung der Diagnose kann eine Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) erforderlich sein. Ein charakteristisches Wabenmuster im subkutanen Kompartiment unterscheidet das Lymphödem von anderen Ödemen; die MRT gilt bei der Diagnose von Patienten mit diesem Befund als besser als die CT.33

Eine Behandlung kann eingeleitet werden, wenn der Armumfang gegenüber der präoperativen Messung um 2 cm zunimmt. Die langfristige Verwendung von Kompressionskleidung in Verbindung mit einer sorgfältigen Hautpflege und der Vermeidung von Blutdruckmessungen und anderen Einengungen an der betroffenen Stelle sind wahrscheinlich hilfreich.34 Der Einsatz von Bewegungsübungen, Hautpflege, Kompressionswickeln und einer umfassenden entstauenden Physiotherapie, einem zweistufigen Verfahren mit spezieller manueller Lymphmassage und Drainage, kann wirksam sein. Diuretika können im Frühstadium der Erkrankung von Nutzen sein, sind aber selten langfristig wirksam. Die chirurgische Behandlung ist von geringem Nutzen, obwohl sie bei Patienten mit fortgeschrittener Elefantiasis eine entstauende Rolle spielen kann.35