US Pharm. 2010;35(9):14-23.

Vaginale Pilzinfektionen, auch bekannt als vulvovaginale Candidiasis (VVC) oder Hefepilzinfektionen, sind häufige und oft wiederkehrende Probleme im weiblichen Genitalbereich.1 Aus einer Vielzahl von Gründen möchten viele Patientinnen keinen Arzt aufsuchen. Stattdessen versuchen sie, sich selbst mit rezeptfreien Produkten zu behandeln. Vaginalantimykotika sind jedoch nicht die einfachen Produkte, die sie zu sein scheinen. Vor der Anwendung muss die Patientin die korrekte Anwendung, die Gegenanzeigen und die Frage, ob die Verwendung des Mittels überhaupt sinnvoll ist, verstehen.2

Prävalenz der Infektion

Vaginitis ist das Beschwerdebild bei über 10 Millionen Arztbesuchen jährlich.2 Drei Viertel der Frauen erleben im Laufe ihres Lebens einen oder mehrere Fälle von Vaginitis, und schätzungsweise 40 bis 45 % haben zwei oder mehr Episoden.1,3

Epidemiologie

Es gibt mehrere Faktoren, die Frauen für Vaginitis prädisponieren.2,4 Das Alter ist insofern prädisponierend, als die Inzidenz nach der Menarche rasch ansteigt, nach der Menopause jedoch rapide abfällt.2 Medikamente können ursächlich oder mitverantwortlich sein. Antibiotika verändern die normale vaginale Mikroumgebung, was Candida-Organismen einen Vorteil verschafft. Östrogene, egal ob sie als Ersatz für die Menopause oder als orale Verhütungsmittel verabreicht werden, steigern die Glykogenproduktion der Vaginalzellen und erleichtern so die Anhaftung von Candida-Organismen. Eine gestörte zellvermittelte Immunität (z. B. HIV/AIDS, hochdosierte Kortikosteroide, andere Immunsuppressiva) behindert die Patientin bei der Bekämpfung von Infektionen und erhöht somit das Risiko.5 Patientinnen mit Diabetes sind ebenfalls anfälliger für VVC.6 Frauen müssen lernen, sich nach dem Stuhlgang richtig zu reinigen. Wenn sie sich von unten nach oben reinigen, können sie fäkale Candida in die Vagina tragen, was das Risiko einer VVC erhöht.

Etiologie

Während es andere Ursachen für Vaginitis gibt (z. B. Trichomonas, Kontaktdermatitis, Reizdermatitis), ist die häufigste Ursache eine Pilzerkrankung.7 Der Hauptverursacher ist Candida albicans, der in 80 % der Fälle der kausale Organismus ist.2,8 Candida albicans ist ein normaler opportunistischer Bewohner des Genital- und Magen-Darm-Trakts und wird bei 20 bis 25 % der Frauen gefunden, die keine Symptome aufweisen.1,9-11 Seine hohe Inzidenz ist darauf zurückzuführen, dass er bei einer Vielzahl von Temperaturen und pH-Werten voll lebensfähig ist. Andere Candida-Arten können ebenfalls ursächlich sein. Dazu gehören Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis und Candida krusei.2,10,12

Manifestationen

Zu den Manifestationen von VVC gehören vulvärer Juckreiz, vaginale Beschwerden, die von Wundsein bis hin zu offenkundigen Schmerzen reichen, Entzündungen, Erytheme, Dyspareunie, äußere Beschwerden beim Urinieren, Fissuren und/oder Exkoriation des betroffenen Bereichs und ein abnormaler Vaginalausfluss.1,2,11,13 Der Ausfluss reicht von spärlichem, dünnem, weißlichem Ausfluss bis hin zu dickem, weißem Material, das aufgrund von Verklumpungen an Hüttenkäse erinnert.1,11,14

Rezeptfreie Behandlung vaginaler Pilzinfektionen

Die FDA-Zulassung für die Umstellung von Rx- auf OTC-Präparate für vaginale Antimykotika zu Beginn der 1990er Jahre war ein bahnbrechendes Ereignis für die Selbstbehandlung von Frauen. Apotheker, die zu dieser Zeit in der Praxis tätig waren, erinnern sich vielleicht an die landesweiten Engpässe bei Gyne-Lotrimin 7 Ende 1990 und bei Monistat 7 Anfang 1991. Die Hersteller hatten nicht mit dem überwältigenden Wunsch der Frauen gerechnet, VVC selbst zu behandeln, ohne einen Arzt hinzuzuziehen. Infolgedessen wurden die Apotheker mit Patienten bombardiert, die wissen wollten, wann die nächste Lieferung eintreffen würde. Viele Patientinnen kauften zwei oder drei Packungen auf einmal, weil sie wussten, dass das Problem immer wieder auftrat, und sich auf zukünftige Episoden vorbereiteten.

Die Produkte enthalten zahlreiche ausgefeilte Anleitungen, Warnhinweise und Kontraindikationen, die am besten vom Apotheker erklärt werden.1,2,11 Als die Produkte jedoch in den OTC-Status überführt wurden, konnten sie in jeder Tankstelle oder jedem Convenience Store verkauft werden. Die Anwesenheit eines Apothekers an der Verkaufsstelle hilft den Patienten, die Beschriftung zu verstehen.

Die Patientinnen müssen zunächst verstehen, dass sie das Produkt nur dann verwenden sollten, wenn sie zuvor eine ärztlich diagnostizierte vaginale Pilzinfektion hatten.11 Die FDA ging davon aus, dass die Symptome von VVC so einheitlich sind, dass jede Frau, die die erste Diagnose erhalten hat, in der Lage ist, für den Rest ihres Lebens eine Selbstdiagnose zu stellen.2,15 Die CDC war jedoch nicht überzeugt. Sie stellten fest: „Frauen, bei denen zuvor VVC diagnostiziert wurde, sind nicht unbedingt eher in der Lage, sich selbst zu diagnostizieren. „1 Der Apotheker kann die Patientin auf zusätzliche Hinweise hinweisen, die ihr weiterhelfen, z. B. auf die Warnung, die Produkte nicht zu verwenden, wenn sie zum ersten Mal vaginalen Juckreiz und Beschwerden hat oder wenn sie einen übel riechenden Vaginalausfluss hat.1

Die Patientinnen sollten darüber aufgeklärt werden, dass es Produkte für die 1-Tages-, 3-Tages- und die ursprüngliche 7-Tages-Therapie gibt. Bei der 7-Tage-Therapie sind die Symptome häufig am Ende der Therapie verschwunden.1 Die 1- und 3-Tage-Produkte wurden aus Gründen der Bequemlichkeit und der besseren Compliance eingeführt. Die Patienten sollten jedoch darauf hingewiesen werden, dass die Symptome nach der Anwendung der 1- und 3-Tages-Produkte nur selten verschwinden und dass es 5 bis 7 Tage dauern kann, bis die Symptome abklingen.1 Die Patienten sollten keine zusätzlichen 3-Tages- oder 1-Tages-Produkte kaufen, sondern einige weitere Tage warten. Wenn die Symptome nach der Anwendung eines Produkts länger als 7 Tage andauern, sollten die Patienten einen Arzt aufsuchen, um das Vorhandensein resistenter Candida-Organismen oder nicht-pilzlicher Erreger auszuschließen.

Apotheker sollten den Patienten fragen, wie lange das letzte Wiederauftreten zurückliegt. Liegt der letzte Vorfall 2 Monate oder weniger zurück, sollte die Patientin dringend aufgefordert werden, einen Arzt aufzusuchen.2 Eine wiederkehrende VVC kann ein Hinweis auf Diabetes, Schwangerschaft, HIV/AIDS oder andere Immunschwächekrankheiten sein.

Die Patientin kann zwischen Zäpfchen (d.h. Ovula oder Tabletten), Salben und Cremes wählen. Sie kann den Apotheker fragen, welches Mittel vorzuziehen ist. Beide sind voll wirksam, so dass die Entscheidung bei der Patientin liegt. Die Zufriedenheit oder Unzufriedenheit mit dieser Darreichungsform in der Vergangenheit ist ein wichtiger Indikator dafür, welches Produkt die Patientin kaufen möchte. Die Patientin sollte darauf hingewiesen werden, die Produkte nachts einzuführen, um die Kontaktzeit mit der Vaginalschleimhaut zu verlängern und das Risiko zu verringern, dass das Zäpfchen versehentlich ausgeworfen wird oder die Creme ausläuft.2 Ein Produkt, Monistat 1 Day or Night Combination Pack, behauptet, dass seine Vaginaleinlage bei jeder Anwendung an Ort und Stelle bleibt.2

Die Produkte färben nicht auf die Kleidung ab, aber eine Damenbinde kann helfen, Auslaufen und Ausfluss zu absorbieren und die Kleidung zu schützen. Vermeiden Sie es, das Produkt zusammen mit einem Tampon zu verwenden, da dieser das Antimykotikum absorbiert und seine Wirksamkeit beeinträchtigt.

Einige Mehrtagesprodukte werden mit wiederverwendbaren Applikatoren geliefert, die vor jeder Anwendung nachgefüllt werden müssen (z. B. Gyne-Lotrimin 7 Vaginalcreme).2 Die Patientin sollte darauf hingewiesen werden, den Applikator zwischen den Anwendungen gründlich zu waschen und darauf zu achten, dass er trocknet, um das Wachstum von Organismen zu verhindern. Um die Handhabung zu erleichtern, vermarkten die meisten Unternehmen ihre Multiday-Produkte mit vorgefüllten Einwegapplikatoren. Mehrtagesprodukte sollten 3 oder 7 Tage hintereinander angewendet werden.11 Die Patientin sollte das Produkt auch dann weiter anwenden, wenn die Menstruation einsetzt. Sie sollte während der Behandlung keinen Einlauf machen, um eine Auswaschung des Produkts zu verhindern. Die Patientinnen sollten während der Anwendung keinen Geschlechtsverkehr haben und auf die Verwendung von Spermiziden und anderen Vaginalprodukten verzichten.

Vaginale Antimykotika können Inhaltsstoffe enthalten, die Latex-Kontrazeptiva beschädigen können (z. B. Petrolatum, Mineralöl).1,2 Patientinnen, die auf Kondome, Diaphragmen oder die Portiokappe angewiesen sind, sollten vor dem Kauf die Etiketten der Produkte lesen. Wenn das Produkt keinen speziellen Hinweis auf die Kompatibilität bei gleichzeitiger Verwendung mit diesen Latexprodukten enthält, sollte es nicht verwendet werden. Latexprodukte sollten nicht innerhalb von 72 Stunden nach der Einnahme eines inkompatiblen Antimykotikums verwendet werden. Alternativ kann der Patient Nicht-Latex-Kondome wählen, wie z. B. solche aus Polyisopren (z. B. Skyn) oder Polyurethan (z. B. Trojan Supra).

Vaginalantimykotika sollten nicht an Patientinnen unter 12 Jahren verkauft werden.2 Die Patientin muss überwiesen werden, um schwerwiegende Probleme wie sexuellen Missbrauch, bakterielle Vaginose, chemische Reizung oder das kindliche Einführen eines Fremdkörpers, der in der Scheide verbleibt, auszuschließen.

Die Patientin sollte überwiesen werden, wenn sie Anzeichen einer sexuell übertragbaren Krankheit aufweist. Dazu gehören Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen, Hautausschlag, Unterleibsschmerzen, Rückenschmerzen, übel riechender Ausfluss oder Schmerzen in beiden Schultern.2

Zu den Produkten, die sich als sicher und wirksam erwiesen haben, gehören Imidazole, die 85 % bis 90 % der VVC heilen können und nur gelegentlich leichte Reaktionen hervorrufen (z. B. Kontaktdermatitis, irritative Dermatitis). Wenn eine Frau, die Warfarin einnimmt, vaginales Miconazol verwendet, kann dies ihre Prothrombinzeit erhöhen.16

Zu den Ein-Tages-Produkten gehören Vagistat-1 Salbe (6,5 % Tioconazol), Monistat 1-Tages-Kur (6,5 % Tioconazol), Monistat 1 Kombinationspackung (1.200 mg Miconazol in einer Einlage und Miconazolnitrat 2 % Creme gegen äußeren Juckreiz) und Monistat 1 Tages- oder Nacht-Kombipackung (1.200 mg Miconazol-Ovulum und 2 % Miconazol-Creme).2 Zu den Produkten für drei Tage gehören Gyne-Lotrimin 3 Vaginalcreme (2%ige Clotrimazol-Creme in einer Tube mit drei Einwegapplikatoren), Vagistat-3-Kombipackung (drei Vaginalzäpfchen mit 2%igem Miconazol, drei Einwegapplikatoren und 2%ige Miconazol-Creme für die äußere Anwendung) und Monistat 3 Creme (drei mit 4%igem Miconazol vorgefüllte Applikatoren). Zu den Produkten für sieben Tage gehören Gyne-Lotrimin 7 Creme (1% Clotrimazol mit einem einzigen, wiederverwendbaren Applikator) und Monistat 7 Kombipackung (7 Applikatoren, vorgefüllt mit 2%iger Miconazol-Creme und einer kleinen Tube mit 2%igem Miconazol zur äußeren Anwendung).2

Produkte, die man vermeiden sollte

Es gibt zahlreiche sichere und wirksame Vaginalantimykotika. Aus diesem Grund ist es unklug, wenn der Apotheker eines der unbewiesenen pflanzlichen, probiotischen oder homöopathischen Produkte vorrätig hat oder empfiehlt, die behaupten, vaginale Infektionen zu behandeln, ohne dass ihre Sicherheit oder Wirksamkeit nachgewiesen ist. Ein beliebtes oral einzunehmendes homöopathisches Produkt, das als „natürliches Heilmittel“ gegen Vaginitis beworben wird, enthält angeblich C. albicans, „Kreosotum“ (anscheinend Holzteer), Phenol und Kochsalz – alles stark verdünnt, so dass die Tabletten nur noch Laktose enthalten.17 Der Verdünnungsfaktor ist jedoch irrelevant, da keiner der Inhaltsstoffe bei Vaginitis wirksam ist und die Einnahme von Candida gegen eine Candidainfektion völlig unvernünftig ist. Es ist nicht im Interesse der Patientinnen, die den Apothekern vertrauen, wenn sie solche unbewiesenen Produkte anstelle von nachgewiesenermaßen sicheren und wirksamen Produkten vorrätig halten und verkaufen.

Was sind die Symptome einer Infektion?

Eines der charakteristischen Symptome einer vaginalen Pilzinfektion ist der Ausfluss. Bei dieser Art von Infektion kann der Ausfluss wässrig und weiß oder dick, weißlich und klumpig sein. Im letzteren Fall ähnelt er der Konsistenz von Hüttenkäse. Die Frau kann auch feststellen, dass der Geschlechtsverkehr unangenehm oder sogar schmerzhaft ist. Auch das Wasserlassen kann schmerzen. Der äußere Genitalbereich (Vulva) kann gerötet oder geschwollen sein, und die Vagina und der umliegende Bereich können jucken oder brennen.

Ist dies eine sexuell übertragbare Krankheit?

Einige Frauen befürchten, dass die Infektion durch Geschlechtsverkehr übertragen wurde, aber es ist nicht üblich, dass sich eine Frau bei einem Mann ansteckt. Ein Mann kann sich jedoch nach dem Kontakt mit einer infizierten Frau anstecken. In diesem Fall bemerkt er möglicherweise Juckreiz oder einen Ausschlag am Penis. Er sollte sich von einem Arzt behandeln lassen, da sich kein rezeptfreies Produkt als sicher oder wirksam für die Behandlung dieses Problems bei Männern erwiesen hat.

Welche Hilfe gibt es?

Sie können eines von mehreren rezeptfreien Antimykotika wählen, die sich als sicher und wirksam bei der Heilung von vaginalen Pilzinfektionen erwiesen haben, wenn sie gemäß den Anweisungen auf dem Etikett verwendet werden. Diese Produkte enthalten einen von drei bewährten Wirkstoffen: Clotrimazol, Miconazol oder Tioconazol. Sie sind als Salben, Cremes oder Zäpfchen für eine 1-, 3- oder 7-tägige Therapie erhältlich. Zu den Handelsnamen gehören Gyne-Lotrimin, Monistat und Vagistat.

Vermeiden Sie Produkte, die als „natürlich“, „homöopathisch“ oder „probiotisch“ bezeichnet werden, da sie von der FDA nicht als sicher oder wirksam anerkannt sind und die Infektion möglicherweise verschlimmern können. Diese unbewiesenen Produkte tragen Handelsnamen wie Azo Yeast, Nature’s Cure, YeastGard, Yeastaway, Hyland’s Vaginitis, NatraBio Candida Yeast Relief, und VH Essentials.

Wer sollte Antimykotika verwenden?

Die einzigen Frauen, die rezeptfreie Produkte gegen vaginale Pilzinfektionen sicher verwenden können, sind diejenigen, die bereits eine Candida- (Pilz-) Infektion der Vagina hatten und bei denen sie von einem Arzt als solche diagnostiziert wurde. Wenn Sie diese Diagnose erhalten haben, können Sie diese Infektionen für den Rest Ihres Lebens sicher erkennen.

Wenn Sie jedoch noch nie eine solche Infektion hatten, kann es sein, dass Sie sich irren und ein anderes Problem haben, gegen das die rezeptfreien Produkte nicht helfen, z. B. eine trichomonale oder bakterielle Vaginalinfektion. Wenn Sie die Produkte in diesen Fällen verwenden, verzögern Sie die richtige Behandlung und der Zustand wird sich nur verschlimmern.

Sie sollten rezeptfreie Antimykotika nicht verwenden, wenn Sie unter 12 Jahre alt sind, wenn Sie schwanger sind oder wenn Sie Anzeichen einer sexuell übertragbaren Krankheit haben, wie Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen, Hautausschlag, Unterleibsschmerzen, Rückenschmerzen, übel riechenden Ausfluss oder Schmerzen in der/den Schulter(n).

Wenn Ihre vaginale Pilzinfektion innerhalb von 2 Monaten wieder auftritt, könnte dies ein Zeichen für eine Schwangerschaft, Diabetes oder sogar HIV/AIDS sein. Sie sollten eher Ihren Arzt aufsuchen, als eine Selbstbehandlung zu versuchen.

Erinnern Sie sich, wenn Sie Fragen haben, fragen Sie Ihren Apotheker.

1. Behandlungsrichtlinien für sexuell übertragbare Krankheiten 2006. Krankheiten, die durch Vaginalausfluss gekennzeichnet sind. CDC. www.cdc.gov/std/treatment/2006/vaginal-discharge.htm. Zugriff am 31. Juli 2010.
2. Pray WS. Nonprescription Product Therapeutics. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
3. Weissenbacher TM, Witkin SS, Gingelmaier A, et al. Relationship between recurrent vulvovaginal candidiasis and immune mediators in vaginal fluid. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;144:59-63.
4. Hof H. Mycoses in the elderly. Eur J Clin Microbiol Inf Dis. 2010;29:5-13.
5. Richardson M, Rautemaa R. How the host fights against Candida infections. Front Biosci. 2009;14:4363-4375.
6. Antony G, Saralaya V, Gopalkrishna Bhat K, et al. Effect of phenotypic switching on expression of virulence factors by Candida albicans causing candidiasis in diabetic patients. Rev Iberoam Micol. 2009;26:202-205.
7. Al-Awadhi R, Al-Ramadan BA, George SS, et al. Gynecologic infections seen in cervical smears in Kuwait. Acta Cytol. 2010;54:50-54.
8. Babic M, Hukic M. Candida albicans und Nicht-Albicans-Spezies als ätiologischer Erreger von Vaginitis bei schwangeren und nicht schwangeren Frauen. Bosn J Basic Med Sci. 2010;10:89-97.
9. Hay RJ, Jones RM. Neue molekulare Hilfsmittel für die Diagnose von oberflächlichen Pilzinfektionen. Clin Dermatol. 2010;28:190-196.
10. Hettiarachchi N, Ashbee HR, Wilson JD. Prävalenz und Management der nicht-albicans vaginalen Candidiasis. Sex Transm Infect. 2010;86:99-100.
11. Vaginale Hefepilzinfektion. MedlinePlus. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001511.htm. Accessed July 31, 2010.
12. Sivasubramanian G, Sobel JD. Refraktäre Harnwegs- und vulvovaginale Infektion verursacht durch Candida krusei. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20:1379-1381.
13. Marot-Leblond A, Nail-Billaud S, Pilon F, et al. Efficient diagnosis of vulvovaginal candidiasis by use of a new rapid immunochromatography test. J Clin Microbiol. 2009;47:3821-3825.
14. Lowe NK, Neal JL, Ryan-Wenger NA. Genauigkeit der klinischen Diagnose von Vaginitis im Vergleich zu einem DNA-Sonden-Laborstandard. Obstet Gynecol. 2009;113:89-95.
15. Ryan-Wenger NA, Neal JL, Jones AS, et al. Accuracy of vaginal symptom self-diagnosis algorithms for deployed military women. Nurs Res. 2010;59:2-10.
16. Miconazol. Safety information. FDA. www.fda.gov/Safety/Medwatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm172523.htm. Accessed July 31, 2010.
17. Hyland’s Products: Vaginitis. Hyland’s Homeopathic. www.hylands.com/products/vaginitis.php. Zugriff am 31. Juli 2010.
18. Monistat Coolwipes. McNeil-PPC, Inc. www.monistat.com/soothing-care-coolwipes. Accessed July 31, 2010.