Behandlung / Management

Die Behandlung der koronaren Herzkrankheit hängt von den Symptomen und dem klinischen Bild des Patienten ab. Sie kann von der medikamentösen Behandlung zur Kontrolle der Angina-Pectoris-Symptome bis zur akuten Intervention durch Stenting der Koronararterien reichen. Patienten mit instabiler Angina pectoris und NSTEMI müssen dringend untersucht werden. Der Arzt sollte sofort eine Schmerzbehandlung mit Morphin und Nitroglyzerin sowie eine Antikoagulation mit Heparin und Thrombozytenaggregationshemmern (Aspirin oder Clopidogrel) einleiten. Wenn die Patienten einen STEMI haben, ist neben der anfänglichen Stabilisierung auch eine dringende Revaskularisierung erforderlich. Auch bei Patienten mit instabiler Angina pectoris und NSTEMI mit signifikanten Risikofaktoren sollte auf der Grundlage einer Risikobewertung entschieden werden, ob eine Herzkatheteruntersuchung gerechtfertigt ist.

Am anderen Ende des Spektrums, bei Patienten, die sich mit stabiler Angina pectoris ambulant vorstellen, besteht das Hauptziel der Behandlung darin, die Symptome der Erkrankung zu lindern und weitere Komplikationen im Zusammenhang mit der koronaren Herzkrankheit zu verhindern. Zur Schmerzlinderung sind Antianginika wie Nitroglyzerin, Betablocker und Kalziumkanalblocker therapeutische Optionen. Betablocker haben negative chronotrope und ionotrope Wirkungen und reduzieren die Arbeitsbelastung des Herzens durch Verringerung des Sauerstoffbedarfs und Senkung des Blutdrucks. Darüber hinaus wird eine antithrombotische Therapie (Aspirin oder Clopidogrel) eingesetzt, um die Thrombozytenaggregation zu verringern, die eine Schlüsselpathologie der KHK darstellt. ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten sind blutdrucksenkende Medikamente, die die Blutgefäße entspannen und den Blutdruck abfallen lassen. Dieser Abfall verringert den Druck in den Herzkammern. Bei Patienten mit KHK, die bereits eine Herzinsuffizienz hatten, senken diese Medikamente das Risiko von Komplikationen und verbessern so die Lebenserwartung. Die Prävention spielt bei der Behandlung der koronaren Herzkrankheit eine wichtige Rolle.

Primärprävention

Die frühzeitige Erkennung von Risikofaktoren und die Primärprävention haben die mit der KHK verbundene Morbidität und Mortalität deutlich verringert. Die Risikobewertung und präventive Therapie ist eine gemeinsame Diskussion und Entscheidung, die zwischen dem Patienten und seinem Arzt stattfinden sollte. Die ACC/AHA 2019 empfiehlt eine Risikostratifizierung durch Berechnung des 10-Jahres-ASCVD-Risikos unter Verwendung der Pooled Cohort Equation (PCE). Bei Erwachsenen im Alter zwischen 40 und 75 Jahren ohne signifikante KHK-Vorgeschichte sollte das 10-Jahres-Risiko Teil jedes Arztbesuchs sein. Bei Erwachsenen zwischen 20 und 39 Jahren ist es sinnvoll, das 10-Jahres-ASCVD-Risiko mindestens alle vier bis sechs Jahre zu bestimmen. Auf der Grundlage von ASCVD-Scores kann das 10-Jahres-Risiko als geringes Risiko (weniger als 5 %), grenzwertiges Risiko (5 bis 7,5 %), mittleres Risiko (7,5 bis 20 %) oder hohes Risiko (mehr als 20 %) eingestuft werden. Eine Änderung des Lebensstils durch Ernährung, Bewegung und Raucherentwöhnung ist entscheidend für die Verringerung der kardiovaskulären Risikofaktoren. Die weitere Kontrolle von Bluthochdruck, Diabetes und Hyperlipidämie ist wichtig, um das KHK-Risiko zu senken

Die Ernährung

Die Ernährung ist ein wichtiger Faktor, der zur Senkung des Risikos einer koronaren Herzkrankheit beiträgt. Laut ACC/AHA 2019 wird die pflanzliche Mittelmeerdiät (reich an Gemüse, Obst, Hülsenfrüchten, Nüssen, Vollkornprodukten und Fisch) dringend empfohlen. Der Ersatz gesättigter Fettsäuren durch einfach und mehrfach ungesättigte Fettsäuren trägt zur Verringerung des kardiovaskulären Risikos bei. Die DASH-Studie hat außerdem ergeben, dass eine Reduzierung des Natriumgehalts in der Ernährung den Blutdruck und das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse senkt. Andererseits hat sich gezeigt, dass zuckergesüßte und künstliche Süßstoffe das Diabetesrisiko erhöhen und zu einem erhöhten 10-Jahres-ASCVD-Risiko führen. Darüber hinaus korreliert ein erhöhter Verzehr von Transfetten ebenfalls mit einem erhöhten ASCVD-Risiko.

Bewegung, körperliche Aktivität und Gewichtsabnahme

Körperliche Aktivität ist ebenfalls vorteilhaft für die Verringerung des KHK-Risikos. Mindestens 150 Minuten pro Woche mit mäßiger Intensität und mehr als 75 Minuten pro Woche mit starker Intensität sind hilfreich. Zu den mäßigen Aktivitäten gehören zügiges Gehen (2,4 bis 4 mph), Radfahren (5 bis 9 mph), aktives Yoga und Freizeitschwimmen, während zu den kräftigen Aktivitäten Joggen/Laufen, Radfahren (mehr als 10 mph), Tennisspielen, Schwimmen usw. gehören.

Eine Person wird als übergewichtig diagnostiziert, wenn der Body-Mass-Index (BMI) zwischen 25 und 29,8 kg/m^2 liegt, und als fettleibig, wenn der BMI größer oder gleich 30 kg/m^2 ist. Sowohl Übergewicht als auch Fettleibigkeit erhöhen das ASCVD-Risiko im Vergleich zu Normalgewicht. Zu den Empfehlungen gehören die jährliche Berechnung des BMI und die Änderung des Lebensstils, einschließlich Kalorienrestriktion und Gewichtsabnahme, basierend auf den BMI-Werten. Eine Gewichtsabnahme verbessert nachweislich das ASCVD-Risikoprofil. Nachdrücklich empfohlen werden ein hohes Maß an körperlicher Betätigung (200 bis 300 Minuten pro Woche), eine kalorienarme Ernährung (800 bis 1500 kcal/Tag) und, wenn möglich, Programme zur Gewichtserhaltung.

Tabakkonsum

Tabakkonsum gehört zu den führenden Ursachen vermeidbarer Todesfälle in den USA und ist auch ein bedeutender Risikofaktor für KHK. Der Tabakkonsum muss bei allen Erwachsenen bei jedem Hausarztbesuch untersucht werden. Bei jedem Arztbesuch sollte eine drei- bis zehnminütige Statuserhebung mit Beratung zur Tabakentwöhnung stattfinden. Für alle, die Tabak konsumieren, sollten die Gesundheitsdienstleister Unterstützung bei der Bereitschaft zur Raucherentwöhnung bieten, und zwar durch verhaltenstherapeutische und pharmakologische Interventionen. Nikotinersatztherapie ist in Form von Pflastern, Kaugummis, Lutschtabletten, Nasensprays und Inhalatoren erhältlich. Andere Medikamente wie Bupropion und Vareniclin werden ebenfalls zur Unterstützung der Tabakentwöhnung eingesetzt.

Hypertensionsmanagement

Die derzeitige Definition von Bluthochdruck ist ein systolischer Blutdruck (BP) von 130 mm Hg oder mehr und ein diastolischer Blutdruck (BP) von 80 mm Hg oder weniger. Bluthochdruck der Stufe 1 ist definiert als systolischer Blutdruck zwischen 130 und 139 und diastolischer Blutdruck zwischen 80 und 89. Eine Hypertonie der Stufe 2 liegt vor, wenn der systolische Blutdruck 140 mm Hg oder mehr und der diastolische Blutdruck 90 mm Hg oder mehr beträgt.

Die Verwendung eines 10-Jahres-ASCVD-Risikoscores für den Blutdruck dient als Richtschnur für die Therapie des Bluthochdrucks. Bei Erwachsenen mit Hypertonie im Stadium 1 (130 bis 139/80 bis 89) und einem 10-Jahres-ASCVD-Risiko von unter 10 % werden zunächst nicht-pharmakologische Maßnahmen mit Ernährung und Bewegung empfohlen. Liegt das 10-Jahres-ASCVD-Risiko bei Bluthochdruck im Stadium 1 jedoch über 10 %, wird eine pharmakologische Behandlung zusammen mit nicht-pharmakologischen Maßnahmen empfohlen. Bei Bluthochdruck im Stadium 2 sollte der Arzt eine pharmakologische Therapie zusammen mit nicht-pharmakologischen Maßnahmen einleiten.

Nicht-pharmakologische Maßnahmen sind Modifikationen des Lebensstils, die eine Änderung der Ernährung und Bewegung umfassen. Eine herzgesunde Ernährung wie die DASH-Diät, die reich an Obst, Gemüse, Vollkornprodukten und fettarmen Milchprodukten mit einem reduzierten Gehalt an gesättigten Fetten ist, würde den systolischen Blutdruck um etwa 11 mm Hg senken. In ähnlicher Weise kann eine Reduzierung des Natriumgehalts in der Nahrung um 1000 bis 1500 mg/Tag und eine Erhöhung des Kaliumgehalts in der Nahrung auf 3500 bis 5000 mg/dl durch den Verzehr kaliumreicher Lebensmittel den systolischen Blutdruck um jeweils etwa 5 Punkte senken.

Eine Gewichtsabnahme wirkt sich ebenfalls positiv auf die Senkung des Blutdrucks aus. Eine Reduktion des Körpergewichts um ein kg kann bei übergewichtigen Erwachsenen den systolischen Blutdruck um einen mm Hg senken. Darüber hinaus können körperliche Aktivitäten wie aerobes Training von 90 bis 150 Minuten pro Woche und eine Erhöhung der Herzfrequenzreserve auf 65 % bis 75 % den systolischen Blutdruck um 5 bis 8 mmHg senken. Bei denjenigen, die ein dynamisches Widerstandstraining bevorzugen, würde eine wöchentliche Gesamtdauer von 90 bis 150 Minuten mit sechs Übungen, drei Sätzen und 10 Wiederholungen pro Übung den systolischen Blutdruck um etwa 5 bis 8 mm Hg senken. Andere Formen von Übungen wie isometrisches Widerstandstraining (z. B. vier Wiederholungen eines 2-minütigen Handgriffs mit einer Minute Pause dazwischen), 30 % bis 40 % maximale freiwillige Kontraktion und drei Sitzungen pro Woche über 8 bis 10 Wochen würden den systolischen Blutdruck um etwa 4 mmHg senken.

Eine Verringerung des Alkoholkonsums hat ebenfalls blutdrucksenkende Auswirkungen. Derzeit wird empfohlen, dass Männer nicht mehr als zwei Getränke pro Tag und Frauen nicht mehr als ein Getränk pro Tag zu sich nehmen. Dies würde dazu beitragen, den systolischen Blutdruck um etwa 4 mm Hg zu senken.

Typ-2-Diabetes mellitus (DM)

Typ-2-Diabetes mellitus wird kategorisiert, wenn das Hämoglobin A1c (HbA1c) über 6,5 % liegt. Typ-2-Diabetes mellitus steht in engem Zusammenhang mit einem sitzenden Lebensstil, Ernährungsgewohnheiten, körperlicher Aktivität und Körpergewicht. Von den 12 % der Erwachsenen in den USA, die an Diabetes leiden, haben 90 bis 95 % einen Typ-2-Diabetes mellitus. Er ist einer der wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktoren.

Zunächst werden Ernährungsumstellungen mit einer herzgesunden Diät (wie der oben erwähnten mediterranen und der DASH-Diät) und körperliche Aktivitäten (mindestens 150 Minuten pro Woche mit mäßiger bis starker Belastung) empfohlen. Bei Übergewicht oder Fettleibigkeit wird außerdem eine Gewichtsabnahme empfohlen. Metformin kann auch als Erstlinientherapie für Typ-2-DM in Betracht gezogen werden, um den glykämischen Index zu verbessern und das kardiovaskuläre Risiko zu verringern. Bleibt der HbA1c-Wert mit einer Änderung des Lebensstils und Metformin über 7 %, kann die zusätzliche Gabe von SGLT-2-Hemmern oder GLP-1-Agonisten in Betracht gezogen werden, da diese nachweislich das ASCVD-Risiko senken.

Statineinnahme

Ein Statin mittlerer Intensität wird allen Patienten im Alter von 40 bis 75 Jahren mit Typ-2-Diabetes empfohlen, unabhängig von Cholesterinwerten und ASCVD-Risiko. In dieser Altersgruppe wird für Patienten mit einem Low-Density-Lipoprotein (LDL) von über 190 ein Statin mit hoher oder maximal verträglicher Intensität empfohlen. Zusätzlich zu den Diabetes- und LDL-Werten sollte das 10-Jahres-ASCVD-Risiko als Richtschnur für den Einsatz von Statinen dienen. Ist das 10-Jahres-ASCVD-Risiko hoch (mehr als 20 %), sollte das maximal verträgliche Statin eingesetzt werden, um das LDL um mehr als 50 % zu senken. Bei mittlerem Risiko (7,5 % bis 20 %) wird ein Statin mittlerer Intensität empfohlen, um das LDL um 30 % oder mehr zu senken. Die Diskussion über die Einführung eines Statins sollte bei Patienten mit grenzwertigem Risiko (5 % bis 7,5 %) beginnen, bei denen risikoerhöhende Faktoren vorliegen.

Wenn eine Entscheidung auf der Grundlage einer 10-Jahres-ASCVD-Risikobewertung nicht möglich ist, sollte ein Koronarkalk-Scoring (CAC) als weitere Entscheidungshilfe herangezogen werden, insbesondere bei Patienten mit grenzwertigem oder mittlerem Risiko. Wenn der CAC-Score unter 0 liegt und keine Risikobedingungen vorliegen, ist es sinnvoll, die Statintherapie beizubehalten, und wenn der CAC-Score über 100 liegt, ist der Beginn einer Statintherapie sinnvoll. Ein CAC-Score von 1 bis 99 spricht für den Einsatz eines Statins, insbesondere wenn der Patient 55 Jahre oder älter ist.

Für Patienten im Alter von 20 bis 39 Jahren empfiehlt die ACC/AHA die Ermittlung des Lebenszeitrisikos für KHK, um eine Änderung des Lebensstils zu fördern. Eine Behandlung mit einem Statin sollte in Erwägung gezogen werden, wenn eine signifikante Familienanamnese für vorzeitige KHK besteht und der LDL-Wert größer oder gleich 160 ist. Bei Patienten, die älter als 75 Jahre sind, sollten Gespräche zwischen Patient und Arzt, die Bewertung der Risikofaktoren und die Nebenwirkungen bei der Einleitung oder Fortsetzung einer Statintherapie berücksichtigt werden.

Aspirin

Aspirin wirkt antithrombotisch und verringert das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, indem es sich irreversibel mit den Blutplättchen verbindet. Der Einsatz von niedrig dosiertem Aspirin (75 bis 100 mg oral) zur Primärprävention ist jedoch in letzter Zeit umstrittener geworden. Frühere US-Leitlinien empfahlen Aspirin zur Primärprävention bei Vorliegen signifikanter ASCVD-Risikofaktoren. Nach den aktuellen ACC/AHA-Leitlinien 2019 kann die Verwendung von Aspirin jedoch bei Patienten (40 bis 70 Jahre) mit signifikanten Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen und ohne Blutungsrisiko erwogen werden. Die Stärke der Empfehlung ist vergleichsweise schwächer, und es ist eine gründliche Bewertung mit Risiko-Nutzen-Abwägung erforderlich. Diese Leitlinien für die Primärprävention sollten auf der Grundlage des einzelnen Patienten bewertet werden, und die Risiko-Nutzen-Analyse sollte immer auf der Grundlage der besten klinischen Einschätzung des Arztes erfolgen.

Sekundärprävention

Sekundärprävention ist die Therapie zur Verhinderung weiterer Schäden und des Fortschreitens der Krankheit, nachdem bei dem Patienten eine Herz-Kreislauf-Erkrankung, einschließlich einer koronaren, zerebrovaskulären oder peripheren arteriellen Erkrankung, diagnostiziert wurde. Die Leitlinien ähneln in gewisser Weise denen der Primärprävention, einschließlich Ernährung, Bewegung und Raucherentwöhnung (siehe oben).

Ein großer Teil der Sekundärprävention umfasst auch die pharmakologische Therapie. Im Gegensatz zur Primärprävention wird eine antithrombotische Therapie (niedrig dosiertes Aspirin) dringend empfohlen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Die Tagesdosis von 75 mg Clopidogrel wird für Menschen empfohlen, die Aspirin nicht vertragen oder allergisch darauf reagieren. Der Blutdruck sollte bei allen Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Bluthochdruck im Stadium 1 sowohl mit nicht pharmakologischen als auch mit pharmakologischen Therapien gesenkt werden. Metformin ist bei Diabetikern nach wie vor die Therapie der ersten Wahl zur Sekundärprävention. Ein hochdosiertes oder maximal verträgliches Statin ist Teil der Sekundärprävention, unabhängig von den Lipidwerten, solange der Patient es verträgt, und das Ziel ist ein LDL-Wert unter 70.