EVOLVING RESEARCH POLICY
In den letzten Jahren wurde den Unterschieden und Gemeinsamkeiten zwischen Frauen und Männern (1) auf gesellschaftlicher Ebene von Forschern, die untersuchen, wie individuelle Verhaltensweisen, (2) auf der Ebene des gesamten Organismus durch Kliniker und angewandte Forscher, die die einzelnen Organe und Systeme des Menschen untersuchen. Allerdings haben Wissenschaftler der direkten und gezielten Untersuchung dieser Unterschiede auf der grundlegenden zellulären und molekularen Ebene viel weniger Aufmerksamkeit geschenkt. Wo Daten vorhanden sind, waren sie oft ein Nebenprodukt anderer Forschungsarbeiten. In der Vergangenheit ging die Forschungsgemeinschaft davon aus, dass solche Unterschiede außerhalb des Fortpflanzungssystems nicht existieren oder nicht relevant sind. (Ein Beispiel dafür ist die fehlende Berücksichtigung des Ursprungsgeschlechts von Zellen und Geweben, die in der Forschung verwendet werden.)
Die gemeinsame Untersuchung von Männern und Frauen zur Erforschung von Geschlechtsunterschieden ist in der wissenschaftlichen Praxis keine gängige Praxis. Seit dem Zweiten Weltkrieg und bis vor relativ kurzer Zeit wurde die klinische Forschung hauptsächlich mit Männern durchgeführt. Wie weiter unten beschrieben, gab es sowohl konzeptionelle als auch praktische Hindernisse für die Einbeziehung von Frauen und eine Tendenz, Geschlechtsunterschiede, die zu möglichen wissenschaftlichen Erkenntnissen führen könnten, eher zu verheimlichen als hervorzuheben. Infolgedessen fehlt es der medizinischen Gemeinschaft an nützlichen, vergleichbaren Daten über Erkrankungen, die unverhältnismäßig häufig auftreten, die sich unterschiedlich manifestieren oder die bei Männern und Frauen unterschiedliche Diagnose- und Behandlungsansätze erfordern. Viele Jahre lang wurde davon ausgegangen, dass Männer, insbesondere kaukasische Männer, die „Norm“ oder den „Standard“ darstellen, und es bestand die Tendenz, Frauen als „abweichend oder problematisch zu betrachten, selbst bei der Untersuchung von Krankheiten, die beide Geschlechter betreffen“ (Institute of Medicine, 1994, S. 8). Obwohl in einigen Berichten Männer und Frauen heute als unterschiedlich, aber gleichermaßen „normal“ behandelt werden, ist die Gewohnheit, den Mann als Norm oder Grundlinie zu betrachten, leider immer noch in der aktuellen medizinischen Literatur zu finden (Nicolette, 2000).
In den letzten Jahrzehnten hat die Frauengesundheitsbewegung erfolgreich darauf hingewirkt, dass die Zahl der Forschungsarbeiten zu Fragen der Frauengesundheit deutlich erhöht wurde. Kritiker argumentieren, dass sich der Großteil dieser Forschung auf die reproduktive Gesundheit konzentriert hat. Andere wiederum meinen, dass das Pendel zu sehr in Richtung der auf Frauen ausgerichteten Studien ausschlägt und dass die Forscher jetzt ausschließlich Daten über Frauen erheben, ohne die entsprechenden Daten über Männer einzubeziehen. Nichtsdestotrotz hat die Erforschung der geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Biologie Informationen geliefert, die der Gesundheit von Männern und Frauen zugute kommen.
Die Rechtfertigung für den Ausschluss von Frauen aus klinischen Studien ergab sich zum Teil aus den Bemühungen, sie zu schützen. Der Schutz menschlicher Versuchspersonen wurde nach dem Zweiten Weltkrieg mit der Veröffentlichung des Nürnberger Ethikkodex im Jahr 1949 zu einem politischen Thema, in dem die grundlegenden moralischen, ethischen und rechtlichen Anforderungen an die Durchführung von Forschungsarbeiten mit menschlichen Versuchspersonen dargelegt wurden (McCarthy, 1994; U.S. Government Printing Office, 1949). Dieses bahnbrechende Dokument ebnete den Weg für eine Reihe von Schutzmaßnahmen, einschließlich der 1966 vom U.S. Public Health Service herausgegebenen Schutzmaßnahmen für Versuchspersonen, die wiederholt überarbeitet und schließlich 1971 als Richtlinien für das gesamte U.S. Department of Health, Education, and Welfare neu verfasst und veröffentlicht wurden, und zwar mit strengeren Bundesvorschriften im Jahr 1974 (45 CFR 46, 30. Mai 1974).
Angestoßen wurden diese Bemühungen durch eine Reihe alarmierender unerwünschter Ereignisse, darunter die durch Contergan und Diethylstilbestrol (DES) verursachten, sowie durch die Aufdeckung missbräuchlicher und unethischer Forschungspraktiken, wie die Tuskegee-Syphilis-Studie und die Verwendung von US-Soldaten während des Zweiten Weltkriegs als Weltkrieg als Forschungsobjekte in Studien über die Auswirkungen von Senfstoffen und Lewisit (einem Giftgas) (Institute of Medicine, 1993, 1994).
Obwohl keine dieser Bestimmungen bestimmte Untergruppen von der klinischen Forschung ausschloss, hieß es in den Richtlinien, dass Probanden, die aufgrund körperlicher, geistiger oder sozialer Umstände gefährdet waren, nicht ausgenutzt werden durften. Daher wurden nur wenige Frauen einbezogen, da schwangere Frauen und ihre Föten in die Kategorie der „gefährdeten Bevölkerungsgruppen“ eingeordnet wurden (45 CFR 46, Unterabschnitt B; Institute of Medicine, 1994). Obwohl die Thalidomid- und DES-Vorfälle nicht mit der Teilnahme von Frauen an klinischen Studien zusammenhingen, förderten sie die Abneigung, Frauen, die schwanger waren oder schwanger werden könnten, in die Arzneimittelforschung einzubeziehen (Institute of Medicine, 1994). (Obwohl sowohl Thalidomid als auch DES erfolgreich in klinischen Studien getestet wurden, traten die Nebenwirkungen erst zutage, als die zugelassenen Medikamente in großem Umfang von schwangeren Frauen verwendet wurden, die nicht Teil der klinischen Studienpopulation waren.)
Im Jahr 1977 gab die US-amerikanische Food and Drug Administration (PDA) Richtlinien heraus, in denen empfohlen wurde, dass Pharmaunternehmen Frauen im gebärfähigen Alter von klinischen Studien der Phase I (Studien mit gesunden Probanden zur Bewertung der Sicherheit eines neuen Medikaments) ausschließen sollten (U.S. Food and Drug Administration, 1977). Darüber hinaus hat das U.S. Department of Health and Human Services 1991 festgelegt, dass „keine schwangere Frau als Versuchsperson in eine Aktivität einbezogen werden darf…es sei denn, der Zweck der Aktivität besteht darin, die gesundheitlichen Bedürfnisse der Mutter zu befriedigen, und der Fötus wird nur in dem Maße gefährdet, wie es zur Befriedigung dieser Bedürfnisse erforderlich ist“ (45 CFR 46.207).
Wissenschaftlich gesehen wurden Frauen als Teilnehmerinnen an klinischer Forschung ausgeschlossen, weil (1) unter klinischen Forschern die allgemeine Überzeugung herrschte, dass sich Männer und Frauen in den meisten Situationen in ihrer Reaktion auf die Behandlung nicht wesentlich unterscheiden, und (2) die Einbeziehung von Frauen zusätzliche Variablen (in Form von Hormonzyklen) einführt und die Homogenität der Studienpopulation verringert (Institute of Medicine, 1994). Ironischerweise wurde zwar eingeräumt, dass der weibliche Hormonzyklus eine signifikante Störvariable darstellt und dass Prüfsubstanzen unvorhersehbar auf hormonelle Schwankungen reagieren können, aber dennoch wurde weithin geglaubt, dass Männer und Frauen so ähnlich seien, dass es akzeptabel sei, Frauen mit Therapien zu behandeln, die ausschließlich auf der Grundlage der Ergebnisse von Studien entwickelt wurden, die mit Männern als Versuchspersonen durchgeführt wurden (Haseltine und Jacobson, 1997).
Die Politik des Ausschlusses setzte sich bis Mitte der 80er Jahre fort, als 1985 die Task Force des U.S. Public Health Service zu Fragen der Frauengesundheit zu dem Schluss kam, dass die Gesundheitsfürsorge für Frauen und die Qualität der für Frauen verfügbaren Gesundheitsinformationen durch den historischen Mangel an Forschung zu Fragen der Frauengesundheit beeinträchtigt worden waren (U.S. Public Health Service, 1985). Als Reaktion darauf gaben die NIH 1986 eine neue Richtlinie heraus, die die Einbeziehung von Frauen in die klinische Forschung förderte, eine Begründung für den Ausschluss von Frauen verlangte und eine Auswertung der Daten auf Unterschiede zwischen den Geschlechtern vorschlug. Eine Untersuchung des U.S. General Accounting Office (GAO) im Jahr 1990 ergab jedoch, dass die Richtlinien nicht regelmäßig umgesetzt wurden (U.S. General Accounting Office, 1990).
Da das Interesse der Regierung und der Öffentlichkeit an der Zusammensetzung der Studienpopulationen zunahm, schufen die NIH ein neues Büro, das Office of Research on Women’s Health (ORWH), und gaben eine strengere Grundsatzerklärung zur Einbeziehung von Frauen und Minderheiten in klinische Studien heraus. Mit der Verabschiedung des National Institutes of Health Revitalization Act (P.L. 103-43) im Jahr 1993 wurde das ORWH gesetzlich autorisiert, und die Richtlinien zur Einbeziehung von Frauen und Minderheiten wurden zum Gesetz. Im selben Jahr hob die FDA die Beschränkungen von 1977 für die Einbeziehung von Frauen im gebärfähigen Alter in klinische Studien der Phase I auf und förderte die Analyse klinischer Daten nach Geschlecht, verlangte aber nicht die Einbeziehung beider Geschlechter in klinische Studien (Merkatz et al., 1993). Im Jahr 1998 veröffentlichte die FDA die endgültige Vorschrift Investigational New Drug Applications and New Drug Applications (U.S. Department of Health and Human Services, 1998). Nach dieser Vorschrift kann die Behörde die Einreichung eines neuen Arzneimittelantrags ablehnen, wenn die Sicherheits- und Wirksamkeitsdaten nicht angemessen nach Geschlecht analysiert werden.
Im Jahr 2000 bewertete das GAO erneut die Fortschritte der NIH bei der Durchführung von Forschungsarbeiten zur Gesundheit von Frauen in den zehn Jahren seit der Veröffentlichung des GAO-Berichts von 1990. Das GAO berichtete, dass die NIH „bedeutende Fortschritte bei der Umsetzung einer verstärkten Politik zur Einbeziehung von Frauen in die klinische Forschung“ gemacht haben, wobei die Einbeziehung von Frauen und Minderheiten als eine Frage des wissenschaftlichen Verdienstes im Überprüfungsprozess für außeruniversitäre Forschung behandelt wird (U.S. General Accounting Office, 2000, S. 2). Der GAO-Bericht stellte jedoch fest, dass weniger Fortschritte bei der Förderung der Analyse der Daten nach Geschlecht gemacht wurden.
Das NIH stimmte der allgemeinen Schlussfolgerung des GAO zu. In Bezug auf die Kritik, dass das NIH die Analyse der Daten nach Geschlecht nicht sichergestellt hat, äußerte das NIH Bedenken, dass das GAO in seine Überprüfung unveröffentlichte Berichte einbezogen hatte, die auf Forschungsarbeiten beruhten, die vor dem Inkrafttreten der neuen Anforderungen durchgeführt worden waren (Kirschstein, 2000). Die Berichte, auf die sich die GAO-Prüfung bezog (und die später veröffentlicht wurden), untersuchten Artikel, die zwischen 1993 und 1998 in ausgewählten Zeitschriften veröffentlicht wurden, und stellten fest, dass nur wenige, wenn überhaupt, Daten aus Forschungsarbeiten, die im Rahmen des Mandats von 1993 für die Einbeziehung von Frauen in klinische Studien finanziert wurden, in diesem Zeitraum verfügbar oder veröffentlicht worden waren (Pinn, 2000).
Trotz der Fortschritte, die bei der Erforschung der Frauengesundheit und der Einbeziehung von Frauen in klinische Studien erzielt wurden, wird diese Forschung nur von begrenztem Wert sein, wenn die zugrunde liegenden Implikationen – d. h. die tatsächlichen Unterschiede zwischen Männern und Frauen, die eine solche Forschung so wichtig machen – nicht systematisch untersucht und erhellt werden. Eine solche Forschung kann die Grundlage für die Interpretation der Ergebnisse getrennter Studien mit Männern und Frauen verbessern, zur Klärung von Erkenntnissen beitragen, dass es keine wesentlichen Geschlechtsunterschiede gibt, und Mechanismen vorschlagen, die zu verfolgen sind, wenn Geschlechtsunterschiede festgestellt werden. Die Verfügbarkeit mechanistischer Erklärungen ist auch entscheidend für die effektive Nutzung des derzeitigen Wissens, d. h. für die Angabe, wo bestehende Forschungsarbeiten, die nur mit einer männlichen oder nur mit einer weiblichen Population durchgeführt wurden, am ehesten oder am wenigsten direkt auf beide Geschlechter anwendbar sind.