Technik
Bei der Untersuchung des linken oberen Quadranten des Abdomens sollte sich der Untersucher in erster Linie die Frage stellen, ob die Milz vergrößert ist oder nicht. Der Untersucher sollte beabsichtigen, die Milz zu ertasten. Eine oberflächliche Untersuchung in der Annahme, dass die Milz nicht tastbar ist, ist der beste Weg, eine vergrößerte Milz zu übersehen. Bei diesem Teil der körperlichen Untersuchung sollte man von der Hypothese ausgehen, dass die Milz vergrößert ist, und sich erst dann davon überzeugen, dass dies falsch ist, wenn die besten Versuche, die Hypothese zu bestätigen, fehlschlagen.
Jede der vier körperlichen Untersuchungstechniken – Inspektion, Auskultation, Palpation und Perkussion – ist bei der Untersuchung auf eine Milzvergrößerung wichtig. Der Untersucher sollte mit der Beobachtung des Abdomens des Patienten bei der Inspiration beginnen. Bei einer stark vergrößerten Milz kann dies zur Beobachtung des Milzrandes führen, der sich im linken Ober- oder Unterbauch oder im Extremfall im rechten Unterbauch absenkt. Ist die Milz nicht zu sehen, sollte der linke obere Quadrant bei der Inspiration auskultiert werden. Beide Manöver, Inspektion und Auskultation, lassen sich am besten in den ersten Teil der gesamten Bauchuntersuchung integrieren. Der linke obere Quadrant und die linken unteren Rippen anterior und lateral sollten auf Anzeichen eines Milzrubbelns (d. h. ein grobes, kratzendes Geräusch, das mit der Inspiration zusammenfällt) auskultiert werden. Nach einem Milzrubbeln sollte insbesondere bei Patienten gesucht werden, die über Schmerzen im linken oberen Quadranten oder über Schmerzen im oberen Bereich der linken Schulter klagen, die mit der Inspiration einhergehen, sowie bei Patienten, die vor kurzem ein Trauma des linken oberen Quadranten erlitten haben.
Die Abtastung des linken oberen Quadranten auf eine Milzvergrößerung kann auf unterschiedliche Weise erfolgen. Jeder Untersucher sollte die Techniken anwenden, mit denen er oder sie vertraut ist, und sie immer in der gleichen Weise und Reihenfolge durchführen. Eine standardisierte Vorgehensweise ist der Schlüssel zur Vermeidung von Fehlern. Die Abtastung der Milzvergrößerung sollte in Rückenlage des Patienten und mit gebeugten Knien beginnen. Mit der rechten Hand sollte der Untersucher deutlich unterhalb des linken Rippenbogens beginnen und sanft, aber bestimmt nach dem Milzrand tasten, indem er ihn nach unten, dann nach kephalad drückt und dann loslässt (Abbildung 150.1). Dieses Manöver sollte in Richtung des linken Rippenbogens wiederholt werden. Lässt sich die Milz bei ruhiger Atmung des Patienten nicht unterhalb des linken Rippenrands ertasten, sollte die linke Hand hinter die linken seitlichen Rippen und die rechte Hand direkt unterhalb des linken Rippenrands gelegt werden (Abbildung 150.2). Der Patient sollte auf Anweisung des Untersuchers tief einatmen. Die rechte Hand des Untersuchers sollte dann das Manöver des Nach-unten-Drückens, des Nach-oben-Drückens und des Loslassens wiederholen. Dies sollte mit der rechten Hand am mittleren linken Rippenrand und weiter seitlich durchgeführt werden, bis der Untersucher die Milz findet oder überzeugt ist, dass er den Milzrand nicht ertasten kann. Der Milzrand ist häufig „scharf“, kann sich aber auch „rund“ anfühlen. Wenn die Milz immer noch nicht ertastet werden kann, sollte der Patient in die rechte Seitenlage gebracht und auf eine von zwei Arten untersucht werden (siehe Abbildungen 150.3 und 150.4), je nachdem, welche der beiden Möglichkeiten der Untersucher bevorzugt. In beiden Fällen sollten, sobald der Untersucher in Position ist, die gleichen Handbewegungen wiederholt werden, während der Patient tief einatmet. Es ist zu beachten, dass bei diesem Manöver, wenn der Untersucher hinter dem Patienten steht, die Finger über den Rippenrand „gehakt“ werden.
Abbildung 150.1
Wenn man nur den Milzrand am rechten Rippenrand abtastet, ist es möglich, eine extrem vergrößerte Milz zu übersehen, weil man nicht tief genug tastet, um den Rand zu fühlen. Die Palpation der Milz sollte deutlich unterhalb des linken Rippenrands mit den Handbewegungen beginnen (mehr…)
Abbildung 150.2
Dies ist die klassische Position für die Milzpalpation. Wenn der Patient einatmet, senkt sich der Rand einer vergrößerten Milz bis zu den Fingerspitzen des Untersuchers.
Abbildung 150.3
Wenn sich der Patient in der rechten Seitenlage befindet, kann eine minimale Milzvergrößerung festgestellt werden, indem der Patient entweder von vorne oder von hinten untersucht wird. In der hier dargestellten Position wird die Untersuchung ähnlich wie in Abbildung 150.2 durchgeführt.
Abbildung 150.4
Einigen Untersuchern fällt es leichter, die Milz von hinten, in der rechten Seitenlage, zu untersuchen. In diesem Fall werden die Finger über dem Rippenbogen „eingehakt“.
Alle diese Manöver können in wenigen Minuten durchgeführt werden, wenn der Untersucher sicher in seiner Technik ist. Wenn eine Masse im linken oberen Quadranten gefunden wird, ist es wichtig zu bedenken, dass es sich möglicherweise nicht um die Milz handelt. Das häufigste Organ, das mit einer vergrößerten Milz verwechselt werden kann, ist eine vergrößerte linke Niere. Die Lage im Bauchraum, die Merkmale des ertasteten „Randes“ und die Bewegung beim Einatmen reichen in der Regel aus, um eine vergrößerte Milz mit Sicherheit zu identifizieren. Bestehen jedoch Zweifel, so können diese durch eine abdominale Ultraschalluntersuchung geklärt werden.
Wenn alle diese Manöver keine Milzvergrößerung nachweisen können, ist es angebracht, als letzten Schritt eine Perkussion durchzuführen. Sowohl in Rückenlage als auch in rechter Seitenlage sollten der linke obere Quadrant unmittelbar unterhalb des Rippenbogens und der linke untere Rippenbogen bei Inspiration und Exspiration abgeklopft werden. Eine Dumpfheit, die bei der Exspiration nicht vorhanden ist, aber bei der Inspiration vorhanden ist, sollte auf eine vergrößerte Milz hindeuten, die sich bei der Inspiration gesenkt hat. In diesem Fall sollte die Palpation wiederholt werden, um diesen Eindruck zu bestätigen.